Ciencias de la Salud
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- PublicationOpen AccessEstudio comparativo del efecto de las soluciones equiosmolares de manitol 20% versus salino hipertónico 3% sobre la hemostasia sanguínea evaluado mediante tromboelastometría rotacional durante cirugía intracraneal electiva(2014-07-28) Fuentes García, Diego; Hernández Palazón, Joaquín; Falcón Araña, Luis; Acosta Villegas, Francisco; Departamento de Cirugía, Pediatría, Obstetricia y GinecologíaINTRODUCCIÓN: El objetivo principal de esta Tesis Doctoral fue comparar el efecto de las soluciones equiosmolares de manitol 20% y SSH 3% sobre la hemostasia sanguínea mediante tromboelastometría rotacional (ROTEM) y pruebas estándar de laboratorio, así como evaluar el grado de asociación entre ambas pruebas. Los objetivos secundarios fueron el estudio de la eficacia de ambas soluciones sobre la relajación encefálica y la presencia de efectos indeseables mediante el análisis de la osmolaridad plasmática, balance hidroelectrolítico y variables hemodinámicas en pacientes sometidos a cirugía intracraneal electiva por diferentes enfermedades neurológicas. MÉTODOS: Ensayo clínico prospectivo, randomizado y triple ciego. Tras la aprobación por el Comité de Ética de nuestro hospital y la obtención del consentimiento informado, fueron reclutados pacientes con estado físico ASA≤III programados para cirugía intracraneal por diversas patologías neuroquirúrgicas (tumor cerebral, aneurisma o malformación arteriovenosa). Los pacientes recibieron 3 ml/kg de manitol 20% (osmolaridad 1098 mOsm/l, n=30) o SSH 3% (osmolaridad 1026 mOsm/l, n=30) en el momento de la incisión quirúrgica. Se registraron variables ROTEM mediante análisis EXTEM, INTEM y FIBTEM (CT, CFT, ángulo alfa, MCF), hematocrito, hemoglobina, coagulación estándar (recuento plaquetario, fibrinógeno, TP, TTPa, dímero-D), osmolaridad y electrolitos en sangre arterial y orina, variables hemodinámicas (IC, VVS, IRVS, IVS; presión arterial y PVC), balance hídrico, gasometría arterial, glucosa y lactato. Las mediciones se efectuaron antes de la infusión de la solución hiperosmolar y 30, 120 y 360 min tras su infusión. El cirujano evaluó el estado de relajación encefálica en una escala de cuatro puntos (1,relajado; 2,satisfactorio; 3,tenso; 4,abultado). El estudio estadístico se realizó mediante ANOVA de una vía y prueba t de Student para medidas repetidas en cada grupo, y correlación de Pearson entre variables de ROTEM y laboratorio. RESULTADOS: No se encontraron diferencias significativas en las variables demográficas entre grupos. El análisis de ROTEM no detectó diferencias entre grupos en los parámetros CT, CFT, alfa y MCF, con valores dentro de la normalidad. Las variables de laboratorio (hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetario y pruebas estándar de coagulación) fueron similares en ambos grupos sin observar cambios significativos con respecto a la situación basal. El análisis de regresión lineal simple mostró una correlación moderada entre el MCF y el fibrinógeno, siendo débil la correlación entre CFT EXTEM y el fibrinógeno y recuento plaquetario. No se observaron diferencias en la relajación encefálica entre grupos siendo óptima en el 76 % de pacientes en el grupo manitol y en el 87% en el grupo SSH. Se evidenció un aumento similar de osmolaridad en sangre con los dos agentes y un descenso de osmolaridad urinaria. El sodio aumentó significativamente tras la administración del SSH 3% a diferencia del grupo manitol 20% donde se observó una disminución significativa a los 30 min seguido de un aumento que fue significativo a los 360 min. La glucemia y lactato aumentaron de forma similar en ambos grupos, sin encontrar diferencias en las variables hemodinámicas. CONCLUSIONES: Las soluciones equiosmolares de manitol 20% y SSH 3% durante cirugía intracraneal electiva no producen alteraciones hemostáticas evidenciables mediante ROTEM, a diferencia de los estudios in vitro, ni mediante pruebas estándar de laboratorio. Existe una asociación moderada entre variables como MCF y el fibrinógeno o recuento plaquetario, sin correlación directa. El uso de ROTEM no sería una prueba imprescindible en el lugar de asistencia del paciente neuroquirúrgico, siempre y cuando no existan alteraciones hemostáticas o hemorragia grave perioperatorias. La administración de 3 ml/Kg de manitol 20% o de SSH 3% proporciona condiciones quirúrgicas y de relajación encefálica óptimas en estos pacientes, siendo segura su utilización en neurocirugía, ya que no evidenciaron alteraciones hemodinámicas, de osmolaridad ni electrolíticas clínicamente relevantes. ABSTRACT BACKGROUND: The main goal in this thesis was to compare the effect of equiosmolar solutions of 20% mannitol and 3% hypertonic saline (HS) on blood hemostasis by means of rotational thromboelastometry (ROTEM) and standard coagulation tests, and also to assess the association between these tests. Secondary objectives were to study the effectiveness of both solutions on brain relaxation and the presence of side effects by measuring plasma osmolarity, fluid and electrolyte balance and hemodynamic variables in patients scheduled to elective intracranial surgery for different neurological pathologies. METHODS: A prospective, randomized, triple-blinded clinical trial was performed. After IRB approval and signing of informed consent, patients with ASA physical status ≤III undergoing intracranial surgery for diverse neurosurgical pathologies (brain tumor, aneurism, arteriovenous malformation) were recruited, receiving either 3 ml/kg of 20% mannitol (osmolarity 1098 mOsm/l, n=30) or 3% HS (osmolarity 1026 mOsm/l,n=30) before surgical incision. ROTEM variables by EXTEM, INTEM and FIBTEM tests (CT, CFT, alpha angle, MCF) were analyzed along with hematocrit, hemoglobin, standard coagulation tests (platelet count, fibrinogen, PT, aPTT, D-dimer), osmolarity with electrolytes in arterial blood and urine, hemodynamic variables (CI, SVV, SVRI, SVI, blood pressure and CVP), fluid balance, arterial gasometry, glucose and lactate. Measurement points were performed before infusion of hyperosmolar solution and 30, 120 and 360 min after its infusion. Neurosurgeon assessed brain relaxation in a four point score (1, relaxed, 2, satisfactory, 3, firm, 4, swollen). Statistical analysis was performed by one-way ANOVA and Student’s t-test for repeated measures in each group, with Pearson correlation test between ROTEM and laboratory variables. RESULTS: No differences were found in demographic variables between groups. ROTEM analysis showed no differences between groups relating to CT, CFT, alpha angle and MCF parameters, with values within normal. Laboratory variables (hemoglobin, hematocrit, platelet count and standard coagulation tests) were similar in both groups without significant changes related to baseline. Simple linear regression analysis evidenced a moderate correlation between MCF and fibrinogen, with a weak correlation between EXTEM CFT and fibrinogen and platelet count. There were no differences in brain relaxation between groups, even it was optimal in 76% of patients in mannitol group and in 87% in HS group. A similar increase in serum osmolarity was observed with the two agents along with a decrease in urine osmolarity. Sodium had a significant increase after 3% HS administration, in contrast to 20% mannitol which associated to a significant decrease after 30 min and a significant rise after 360 min. Glucose and lactate increased in a similar way in both groups, without differences in hemodynamic variables. CONCLUSIONS: Equiosmolar solutions of 20% mannitol and 3% HS during elective intracranial surgery do not originate any hemostatic impairment demonstrable either by ROTEM, in contrast to in-vitro studies, or standard laboratory tests. A moderate association was evidenced between variables such as MCF and fibrinogen or platelet count, without a direct correlation. Use of ROTEM is not an essential “point-of-care” test for neurosurgical patients, whenever no hemostatic impairment or severe perioperative hemorrhage are proved. Administration of 3 ml/kg of 20% mannitol or 3% HS provides optimal surgical and brain relaxation conditions in these patients, and its use is safe in neurosurgery as no hemodynamic, osmolarity or electrolyte impairment were clinically relevant.
- PublicationOpen AccessEstudio sobre la sepsis grave de origen abdominal. Utilidad de la procalcitonina y otros marcadores pronósiticos.(2013-12-10) González Lisorge, Ada; Moreno Cascales, Matilde; Campos Aranda, Matilde; Acosta Villegas, Francisco; García Palenciano, Carlos; Departamento de Anatomía Humana y PsicobiologíaINTRODUCCIÓN: La sepsis es una de las principales causas de morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCIs). La sepsis grave de origen abdominal es uno de los cuadros más frecuentes en las UCIs Posquirúrgicas. Su mortalidad es elevada y oscila entre 40% y el 70% según las series. Sin embargo, es un cuadro que suele tener poco protagonismo en la literatura científica. Los biomarcadores son elementos fundamentales para el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de la sepsis. Uno de los biomarcadores más estudiados en las últimas décadas ha sido la procalcitonina. Muchos autores consideran que su cinética se relaciona con la evolución, el pronóstico o con un tratamiento correcto de diversas patologías. Las escalas de gravedad, como el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) tienen utilidad pronóstica en pacientes críticos. El APACHE II no es específico para pacientes sépticos, pero identifica pacientes con gravedad aumentada. La escala SOFA es un sistema específico de valoración de la gravedad del paciente séptico. Se diseñó para evaluar la afectación orgánica secundaria a la sepsis, aunque posteriormente, también se ha empleado con fines pronósticos. El objetivo principal de esta Tesis Doctoral es identificar los factores que influyen en la evolución (Éxitus o supervivencia) de los pacientes con sepsis grave de origen abdominal. Analizamos la utilidad de la procalcitonina como marcador de supervivencia y evaluamos si las escalas de gravedad, APACHE II y SOFA, permiten predecir la mortalidad de estos pacientes. MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con diagnóstico de sepsis grave de origen abdominal ingresados en una Unidad de Cuidados Críticos Posquirúrgicos entre los años 2007 y 2008. Se recogieron datos demográficos, los valores de la procalcitonina en los días primero, tercero y séptimo de ingreso y se calcularon las puntuaciones de las escalas APACHE II y SOFA al ingreso y de la escala SOFA en los días tercero y séptimo. RESULTADOS: Estudiamos 69 pacientes. La mortalidad de nuestra serie fue del 23,19% (IC95%: 13,19;33,19%). La edad media de estos pacientes fue 64,94 años (IC95%: 61;69 años). La mayoría de los pacientes (57,97%) presentó sepsis de origen comunitario (p<0,05). La patología previa más frecuente fue la hipertensión arterial (49,27%; IC95%: 37,27;61,27%), seguida de la diabetes mellitus (24,63%; IC95%: 14,43;34,83%) El foco de infección más frecuente fue el intestino grueso (40,57%; IC95%: 28,57;52,57%). La puntuación APACHE II media al ingreso fue de 16,43 puntos (IC95%: 14,95;17,91puntos) y fue superior entre los Éxitus (p<0,00001). La puntuación SOFA media al ingreso fue de 6,46 puntos (IC95%: 5,71;7,2puntos). En el estudio de regresión logística binario, los dos factores que más influyeron en la mortalidad de estos pacientes fueron la edad y el ascenso de las puntuaciones de la escala SOFA entre los días primero y séptimo. La procalcitonina presentó una dinámica diferente entre Éxitus, cuyos valores se mantuvieron elevados y Supervivientes, en los que los valores disminuyeron con el tiempo (p<0,05). El valor de procalcitonina que mejor identificó pronóstico fue el del día séptimo (AUC-ROC 0,768), niveles mayores o iguales a 3,5ng/mL detectaron mortalidad con una sensibilidad del 55% y una especificidad del 73%. CONCLUSIONES: En nuestra serie de pacientes con sepsis grave posquirúrgica de origen abdominal, el valor de procalcitonina en el séptimo día de observación se relaciona con el pronóstico. El ascenso en la puntuación de la escala SOFA entre los días primero y séptimo, junto con la edad, fueron los elementos que mejor identificaron el pronóstico de los pacientes con sepsis grave de origen abdominal. BACKGROUND: Sepsis represents a major cause of morbidity and mortality in Intensive Care Units (ICU). Severe sepsis of intraabdominal origin is a frequent pathology in Surgical ICU. It presents a high mortality rate, 40% in some series, but even 70% has been reported. Nevertheless, it has little prominence in scientific literature. Biomarkers are main elements in the battery of diagnostic, monitoring and prognostic tests. Procalcitonin has been one of the most studied markers in lasts decades. Many authors consider its dynamics well related with evolution, outcome or a correct treatment of different pathologies. Severity scales, such as Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) and Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA) are some of the prognostic tools used in critical patients. APACHE II is not specific for septic patients, but has utility identifying patients with augmented severity. SOFA score is a specific system for severity assessment in septic patients. It identifies and allows the monitoring of organ failure secondary to sepsis. Initially it was design for the evaluation of organ dysfunction during the ICU stay of these patients, though its prognostic value has also been proved. The purpose of this Doctoral Thesis is to study which elements characterize patients with severe sepsis of intraabdominal origin, and try to identify which factors can influence the outcome of these patients. We assess the utility of procalcitonin and severity scores, APACHE II and SOFA, as outcome predictors in patients with severe sepsis of intraabdominal origin. PATIENTS AND METHOD: We included all patients admitted in a Surgical Intensive Care Unit with the diagnosis of severe sepsis of intraabdominal origin, between 2007 and 2008. We recorded demographic data, procalcitonin levels at days one, three and seven, and APACHE II and SOFA scores on admission, as well as SOFA score on days three and seven. RESULTS: 69 patients were included in the study. Mortality rate of our series was 23.19% (95%ic, 13.19-33.19%). Mean age of these patients was 64.94 (95%ic, 61;69y). More than 55% of patients had community acquired sepsis (p<0.05). Most frequent previous pathologies were hypertension (49.27%; 95%ci, 37.27;61.27%), followed by mellitus diabetes (24.63%; 95%ci, 14.43;34.83%). The most frequent focus of infection was colonic (40.57%; 95%ci, 28.57;52.57%). Mean APACHE II score on admission was 16.43 points (95%ci, 14.95;17.91points) and was higher in those patients who finally died (p<0.00001). Mean SOFA score on admission was 6.46 points (95%ci, 5.71;7.2points). In the binary regression logistic study, those factors identified as more related with outcome were age and the increase in SOFA score between days one and seven. Procalcitonin presented a different dynamic among Nonsurvivors (levels maintained or increased) and Survivors (whose levels decreased)(p<0.05). Procalcitonin levels on day seven identified better the outcome of these patients (AUC-ROC 0.768). Levels equal or higher than 3.5ng/mL identified mortality with 55% sensibility and 73% specificity. CONCLUSIONS: In our series of patients with severe sepsis of intraabdominal origin, procalcitonin does not identify outcome of patients on admission, but on day seven of observation. Increase on SOFA score between days one and seven and age were the factors that identified outcome in a more accurate way on patients with severe sepsis of intraabdominal origin.
- PublicationOpen AccessEvaluación del impacto en la transfusión de hemoderivados tras la implementación de la tromboelastometría rotacional en pacientes tratados con trasplante hepático(Universidad de Murcia, 2021-04-22) García López, Jose Antonio; Acosta Villegas, Francisco; García Palenciano, Carlos; Escuela Internacional de DoctoradoINTRODUCCIÓN. El planteamiento de esta tesis doctoral fue comparar dos estrategias diferentes de manejo de la coagulación en el trasplante hepático (TH). Una, basada en las pruebas clásicas de la coagulación y la otra, basada en las pruebas viscoelásticas, concretamente en la tromboelastometría rotacional (ROTEM). Nuestro objetivo principal fue demostrar como la implementación del ROTEM permite un diagnóstico precoz y un tratamiento dirigido capaces ambos de disminuir los requerimientos transfusionales de concentrados de hematíes, pool de plaquetas y plasma fresco congelado durante el TH. Como objetivo secundario fue determinar la correlación entre las pruebas clásicas de coagulación y la tromboelastometría rotacional. MATERIAL Y MÉTODO. Se realizó un estudio retrospectivo sobre 440 pacientes sometidos a TH en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca durante el periodo comprendido entre el 01-07-2009 y el 31-12-2017. Los pacientes se dividieron en dos grupos: SinROTEM, formado por pacientes manejados mediante las pruebas clásicas de coagulación (TP, INR, TTPa y AP); y ROTEM, formado por pacientes manejados mediante tromboelastometría, analizando las variables CT, A5, A10, A15 y MCF de los test EXTEM, INTEM y FIBTEM. En ambos grupos se registraron las siguientes variables: hemoglobina (Hb), plaquetas (PL), fibrinógeno plasmático (FibP) y transfusión de concentrado de hematíes (CH), pool de plaquetas (pPL), plasma fresco congelado (PFC) y concentrado de fibrinógeno (cFIB). Las mediciones se efectuaron en cada una de las tres fases del trasplante hepático (disección, anhepática y reperfusion). RESULTADOS. El grupo ROTEM recibió una cantidad significativamente menor de CH (4,34 vs 5,46; p < 0,001), pPL (0,90 vs 1,25; p 0,013) y PFC (2,49 vs 3,00; p 0,028), junto a una cantidad significativamente mayor de cFIB (6,52 vs 3,84; p < 0,001). La mayor transfusión de CH se relacionó con la edad, puntuación MELD, retrasplante, y valores iniciales bajos de hemoglobina y plaquetas. Se encontró una mayor trasfusión de pPL relacionada con la puntuación MELD, la cirrosis por virus de la hepatitis C (VHC), valores iniciales bajos de Hb, PL y FibP y una menor amplitud inicial de los test EXTEM e INTEM. Los pacientes que presentaron mayor puntuación CTP y MELD, menores valores iniciales de Hb, PL y FibP y un CT de los test EXTEM e INTEM más prolongado requirieron mayor necesidad de transfusión de PFC. Por otro lado, la necesidad de cFIB fue mayor en aquellos pacientes con valores iniciales de PL y FibP más bajos y una menor amplitud inicial en el FIBTEM. Finalmente, las variables sexo, IMC, doble trasplante hepatorrenal, tipo de donante y el manejo mediante las pruebas clásicas de la coagulación no se relacionaron con la transfusión de hemoderivados. En cuanto a la correlación entre las amplitudes de los valores iniciales (A5) y los valores finales (MCF) de los test del ROTEM, estas fueron muy buenas (r ≥ 0,92; p < 0,001 en todos los casos), manteniéndose en cada una de las tres fases del TH. La correlación entre PL y EXTEM e INTEM MCF fue buena (r ≥ 0,60; p < 0,001), manteniéndose durante el transcurso del TH. Por último, la correlación entre FibP y FIBTEM MCF fue buena en la fase de disección (r 0,63; p < 0,001), moderada en la fase anhepática (r 0,55; p < 0,001) y pobre en la fase neohepática (r 0,34; p < 0,001). CONCLUSIONES. La tromboelastometría rotacional se muestra como una herramienta útil en el manejo de la hemostasia en pacientes sometidos a TH, permitiendo disminuir la transfusión de hemoderivados y mostrándose superior a las pruebas clásicas de coagulación. Los valores iniciales del ROTEM permiten un diagnóstico y tratamiento precoz de las alteraciones de la hemostasia. Tras la reperfusión del injerto existe una correlación pobre entre FibP y FIBTEM debido a múltiples circunstancias que pueden alterar los resultados del FibP, por lo que recomendamos guiar la administración de cFIB mediante el FIBTEM.