Dudas de enfermería en el manejo de la historia clínica. Aspectos jurídicos.

Abstract

Dentro de los cambios producidos en la profesión enfermera, el registro de las actividades realizadas se revela como imprescindible para administrar unos cuidados de calidad, sin olvidar el punto de vista legal y el desarrollo de la formación en Enfermería. Según la Ley 41/2002, la Historia Clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, y tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, sin obviar aspectos como la docencia e investigación, la evaluación calidad asistencial, la administrativa y la médico-legal. La Ley 41/2002 determina los documentos obligatorios que deben estar presentes en la Historia clínica. Entre ellos se encuentran las hojas de planificación de los cuidados, el registro de las aplicaciones terapéuticas y el registro de las constantes. Todos ellos deben estar presentes en cada uno de los episodios con la correspondiente identificación de la persona que lo realiza, pues implica responsabilidad jurídica, en tanto en cuanto hay que garantizar el cumplimiento de la ley. Por ello enfermería debe conocer y cumplir lo legislado respecto al uso de la Historia clínica. Los registros de enfermería son el soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución. Los Registros de Enfermería son parte fundamental de la Historia Clínica y como tal tienen funciones similares; la principal sería la asistencial, enfocada a prestar unos cuidados de la máxima calidad, sin olvidar la docente-investigadora, de gestión y la contribución al desarrollo de nuestra Enfermería Global Nº 19 Junio 2010 Página 2 profesión. Otras de sus finalidades es la jurídico-legal, pues los registros constituyen el testimonio documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunales

ABSTRACT As part of the changes produced within the nursing profession, the registration of the activities carried out proves to be necessary for the management of quality care, keeping in mind the legal aspect and development of nursing training. According to Spanish Act 41/2002, clinical history is the array of documents related to the care process of every patient, including the identification of doctors and health professionals that have intervened in the care. Its objective is to facilitate sanitary care, paying attention to aspects such as training and research, evaluation of the quality of care, administration and medical-legal. The Spanish Act 41/2002 determines which documents are obligatory and should be present in the clinical history. Among these are the care planning sheets, the records of therapeutic work and vital signs. All these should be present in each one of the moments along with the correspondent identification of the people carrying out the action, as these imply legal responsibility, as long as law compliance is guaranteed. Therefore, nursing must understand and fulfill the regulation regarding the use of clinical history. Nursing records are the documental tool where all the information of nursing activity is collected regarding a specific patient, assessment, received treatment, and progression. Nursing records are an essential part of the clinical history and therefore, have similar functions; the main one being treatment, focused on providing maximum quality care, as well as the researcher-trainer, management and contribution to the development of our profession. Other objectives are legal because the records are the documented testimony of the professional actions upon the Court requirements.