Comportamiento en vida real de los anticoagulantes orales de acción directa en pacientes con fibrilación auricular no valvular : Estudio en poblaciones especiales

Abstract

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente, donde se produce una asincronía en la contracción auricular, lo cual favorece la estasis sanguínea en las aurículas, aumentando así el riesgo tromboembólico, siendo el evento más frecuente el ictus isquémico. Para disminuir este riesgo, los pacientes inician tratamiento anticoagulante, clásicamente antagonistas de la vitamina K, y más recientemente, anticoagulantes orales de acción directa. Actualmente se disponen de cuatro anticoagulantes orales de acción directa (dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban), los cuales han demostrado en los ensayos clínicos ser, al menos, igual de efectivos en la reducción de eventos tromboembólicos que los antagonistas de la vitamina K, con la ventaja de producir menor tasa de hemorragia intracraneal. Sin embargo, generalizar esta afirmación a todos los grupos de riesgo es muy ambicioso, ya que subgrupos como la edad avanzada, con insuficiencia renal o con obesidad mórbida, estuvieron infrarrepresentados en los ensayos. Por tanto, son dichas poblaciones el objeto de este estudio, para lo cual se diseñó un registro retrospectivo multicéntrico en el que participaron tres centros españoles, donde se incluyeron 2492 pacientes con fibrilación auricular que iniciaron tratamiento con un anticoagulante oral de acción directa entre enero de 2013 y diciembre de 2016, con un seguimiento medio de 1,6 años. Se analizaron los eventos tromboembólicos, hemorrágicos y la mortalidad. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: 1. El 42 % de la población tenía ≥ 80 años. En este subgrupo observamos una mayor tasa de eventos isquémicos y mortalidad, siendo estas tasas mayores conforme aumenta la edad. En cuanto a los eventos hemorrágicos, también se observó una tendencia a una mayor tasa de sangrados. 2. En el grupo con insuficiencia renal (aclaramiento renal < 50 ml/min), que suponía el 21 % de la población, se encontró una mayor tasa de eventos isquémicos, hemorrágicos y mortalidad. Además, cuanto peor era la función renal, se observó mayor tasa de muerte y una tendencia a una mayor tasa de ictus. 3. La población con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 o peso ≥ 120 kg) sólo representó el 5 % de toda la cohorte, donde no se encontraron diferencias significativas en los principales eventos estudiados. Al analizar la correcta o incorrecta dosificación de estos fármacos en base a sus respectivas fichas técnicas, observamos que el 23 % de la población de nuestra cohorte estaba recibiendo una dosis inadecuada, siendo principalmente infradosificados. La población con mayor tasa de dosificación incorrecta fue la de edad avanzada, seguida de la población con obesidad mórbida y finalmente la población con insuficiencia renal, predominando, en todos los casos, la infradosificación. Esta infradosificación se tradujo en un aumento de mortalidad comparado con el grupo bien dosificado, sin observar diferencias en cuanto eventos trombóticos en los infradosificados o hemorrágicos en los sobredosificados.

Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia. It is due to an asynchrony in atrial contraction, which favours blood stasis in the atria, and thus, increasing the risk of thromboembolism, mainly ischemic stroke. To reduce this risk, patients have been classically anticoagulated with vitamin K antagonist, and, more recently, with direct oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban), which have been shown in clinical trials to be at least as effective than vitamin K antagonist in preventing ischemic stroke and decreasing the risk of intracranial bleeding. However, this affirmation cannot be generalized to all risk groups, as subgroups such as elderly, chronic kidney disease and morbid obesity, were underrepresented in these trials. Therefore, these populations are the aim of this study. We designed a multicentric retrospective study in which three Spanish hospitals participated, which included patients with atrial fibrillation who started treatment with a direct oral anticoagulant from January 2013 to December 2016. Mean follow up was 1.6 years. Thromboembolic and hemorrhagic events and mortality were analyzed, showing the following results: 1. People who were ≥ 80 years represented the 42 % of the whole population. In this group, a higher rate of ischemic events and mortality were observed, and these rates were higher as age increases. Regarding haemorrhagic events, a trend towards a higher rate of bleeding was observed, although without reaching the statistical significance. 2. In the group with renal failure (renal clearance < 50 ml/min), which accounted the 21 % of the population, a higher rate of ischemic and haemorrhagic events was found. Furthermore, the worse the kidney function, the higher the death rate and a trend towards a higher ischemic stroke rate was observed. 3. The population with morbid obesity (BMI ≥ 40 or weight ≥ 120 kg) only represented 5 % of the whole cohort, where no significant differences were found in the main events studied. When analysing the correct or incorrect dosage of these drugs based on their respective technical sheets, we observed that 23 % of the population in our cohort was receiving an inappropriate dose, being mainly underdosed. The subgroup with the highest rate of wrong dosing was the elderly, followed by the morbidly obese population and finally patients with chronic kidney disease, with underdosing predominant in all cases. This underdosing resulted in a higher rate of mortality compared to the well dosed group. No differences were observed regarding thrombotic events in underdosed and haemorrhagic events in the overdosed ones.