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    Efectividad y seguridad de la ventilación no invasiva en el tratamiento del shock cardiogénico
    (Universidad de Murcia, 2023-12-19) Agámez Luengas, Ángel Andrés; Carrillo Alcaraz, Andrés; Aguayo Albasini, José Luis; Escuela Internacional de Doctorado
    El shock cardiogénico (SC) es considerado como la forma más grave de la insuficiencia cardiaca, cuyo manejo implica la necesidad de soporte hemodinámico y en muchos casos respiratorio. Tradicionalmente el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) grave ha sido mediante la aplicación de ventilación mecánica invasiva (VMI). Con la introducción de la ventilación mecánica no invasiva (VNI), muchos pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico pueden ser tratados de forma efectiva y evitar la intubación endotraqueal. La VNI ha sido ampliamente utilizada en el paciente con IRA debida a fallo cardiaco. Sin embargo, las recomendaciones actuales consideran el SC como una contraindicación para el uso de la VNI. Nosotros hipotetizamos que la VNI puede utilizarse con un grado de eficacia elevado y manteniendo la seguridad en los pacientes con SC que se estabilizan rápidamente con drogas vasoactivas. Objetivos. El objetivo principal de este estudio es analizar la efectividad de la VNI en el paciente con IRA debido a SC. Como objetivos secundarios, estudiamos la seguridad del paciente ventilado de forma no invasiva, los factores de riesgo para fracaso de la misma y los relacionados con la mortalidad hospitalaria. Metodología. Estudio observacional de cohortes prospectiva, con seguimiento a un año. Realizado en una UCI polivalente de un hospital universitario, durante los años 1997 a 2021. Se incluyeron todos los pacientes con SC que, de forma consecutiva ingresaron en la UCI tras presentar fracaso respiratorio al ingreso, o durante la hospitalización, y que precisaron soporte ventilatorio no invasivo. Se registraron variables demográficas, clínicas, analíticas, relacionadas con la gravedad y evolución de los pacientes, y de la técnica ventilatoria. Se definió fracaso de la VNI la necesidad de intubación endotraqueal y/o la muerte en UCI. Las comparaciones entre variables se realizaron mediante análisis univariante y multivariante. Se calcularon las odds ratio para las variables predictoras independientes. Se realizó el análisis de supervivencia de la mortalidad al año. El análisis de propensión apareado fue realizado utilizando el modelo nearest-neighbor sin reemplazamiento, con ratio 1:1, cada paciente con SC y tratado con VNI fue apareado con un paciente tratado con VMI. Resultados. El tratamiento de la IRA en el SC con VNI tiene una aceptable efectividad, con un 50% de éxitos de la técnica. Los factores de riesgo independientes para el fracaso de la VNI fueron la presencia de síndrome coronario agudo como desencadenante del SC, la procedencia de planta de hospitalización, un nivel elevado en los índices SOFA y HACOR a la hora de la VNI. Las complicaciones relacionadas con la VNI son frecuentes, pero la mayoría leves. Los predictores independientes para mortalidad hospitalaria fueron edad, la presencia de síndrome coronario agudo como desencadenante del SC, la procedencia de planta, una mayor dependencia, no mejoría de las constantes hemodinámicas, respiratorias y neurológicas a la hora de iniciada la VNI, una mayor disfunción multiorgánica y el fracaso de la VNI. Sin embargo, los pacientes que recibieron y toleraron IECAS y betabloqueantes orales una vez estabilizada la situación hemodinámica, se relaciona con una mayor supervivencia. El uso de la VNI en pacientes con SC mejora la mortalidad, en UCI, hospitalaria y al año, con respecto a los pacientes que necesitaron VMI. El beneficio de la VNI parece limitarse a los estadios iniciales del SC (estadio C). Conclusiones. La utilización de la VNI en el SC es efectiva para evitar la intubación endotraqueal en un porcentaje importante de casos. Múltiples variables se relacionan con el fracaso de la VNI y la mortalidad hospitalaria. Los pacientes con SC se benefician de la VNI sobre todos en los estadios iniciales del shock cardiogénico.
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    Relación entre la fibrilación ventricular y el bloqueo de rama derecha: peculiaridades atendiendo al carácter primario o secundario de la arritmia y al momento de aparición y la duración del trastorno de conducción. Estudio en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
    (Universidad de Murcia, 2023-12-19) Galcerá Jornet, Emilio; Melgarejo Moreno, Antonio; Consuegra Sánchez, Luciano; Escuela Internacional de Doctorado
    Introducción y objetivos. La aparición de bloqueo de rama derecha (BRD-nuevo) en el infarto agudo de miocardio (IAM) se ha relacionado con la fibrilación ventricular (FV) pero el carácter de esta asociación no ha sido bien determinado. Por ello el objetivo principal es determinar la relación entre el BRD y la FV y estudiar el carácter de su asociación atendiendo al tiempo y duración del mencionado trastorno de conducción y el carácter primario o secundario de la arritmia. Como objetivos secundarios se han establecido determinar la incidencia de BRD y su clasificación de acuerdo con su antigüedad y duración, determinar los posibles cambios en la incidencia de la FV a lo largo del periodo del estudio, establecer qué otras variables se asocian a la FV con carácter independiente y sus particularidades en el caso de la FV primaria o secundaria y verificar el posible valor pronóstico independiente de la FV sobre la mortalidad, a corto y largo plazo, ateniendo al carácter primario o secundario de la arritmia. Metodología. Para conocer esta asociación, analizamos los datos prospectivamente recogidos de 5.350 pacientes ingresados entre enero de 1998 y enero de 2014 en las unidades coronarias de los hospitales universitarios Santa Lucía de Cartagena y Virgen de la Arrixaca. Resultados y conclusiones. La regresión logística mostró asociación independiente del BRD-nuevo con la FV global y FV secundaria, pero no con la FV primaria. El BRD-nuevo transitorio se asoció con la FV global (OR 2,27; IC 95% 1,44-3,47 p<0,001), primaria (OR 2,09; IC 95% 1,14-3,83 p=0,017) y secundaria (OR 3,02; 95% IC 1,57-5,79 p=0,001). El BRD-nuevo permanente solo se asoció con la FV secundaria (OR 2,66; IC95%: 1,36-5,24, p=0,004). Por ello, el RBB-nuevo y la FV se asocian de forma independiente con particularidades atendiendo al tipo de FV y duración del BRD. Las conclusiones que se extraen son que el BRD de nueva aparición en el IAMCEST se asocia de manera independiente con la FV y muestra particularidades dependiendo de la duración del bloqueo de rama y el carácter de la arritmia. Así, la aparición del trastorno de conducción se asocia de forma independiente a la FV considerada globalmente y a su forma secundaria. El comportamiento transitorio del trastorno de conducción se asocia de forma independiente con la FV global y con las formas primaria y secundaria mientras su carácter permanente lo hace únicamente con la fibrilación ventricular secundaria. Por otro lado, la incidencia de bloqueo de rama derecha y su clasificación de acuerdo con su antigüedad y duración es, en general, similar a la de los estudios dirigidos a la valoración de estos aspectos. En cuanto a la incidencia de FV y sus tipos, no ha variado de forma significativa a lo largo del periodo del estudio. La FV considerada globalmente se asoció al sexo varón, al etilismo, a un menor retraso al ingreso, mayor glucemia, clase Killip al ingreso avanzada, magnitud de elevación del ST, pico de CK-MB y FEVI. Los antecedentes de DM e hipercolesterolemia se mostraron protectores. La FV primaria se asoció al sexo varón, tabaquismo, menor retraso al ingreso, magnitud de elevación del ST y FEVI. El antecedente de DM fue protector. La FV secundaria se asoció al antecedente de FA crónica, menor retraso al ingreso, clase Killip avanzada, pico de CK-MB y FEVI. La FV en su conjunto y cada uno de sus tipos primario y secundario emergieron como predictores de mortalidad a corto plazo mientras que no lo hicieron a largo plazo.