Tesis doctorales

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https://hdl.handle.net/10201/58

La Tesis doctoral es una disertación escrita que presenta a la Universidad el aspirante al título de doctor en una Facultad.

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Análisis de factores que influyen en el pronóstico de pacientes con colecistitis aguda : Propuesta de un modelo predictivo de cirugía
(Universidad de Murcia, 2021-07-22) Medina Manuel, Esther; Albarracín Marín-Blázquez, Antonio; Candel Arenas, Mari Fe; Medina Quirós, Manuel; Escuela Internacional de Doctorado
La colecistitis aguda es una patología frecuente en el mundo occidental y una causa habitual de consulta en urgencias. El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica, la cual debe realizarse en las primeras 72 horas. Sin embargo, en pacientes añosos y con comorbilidades, el manejo en ocasiones es controvertido. En estos casos, la colecistostomía percutánea y el tratamiento conservador son unas opciones eficaces y seguras. Las guías de Tokyo fueron creadas 2007 y posteriormente revisadas en 2013 para facilitar el diagnóstico y tratamiento en pacientes con colecistitis aguda incluyendo criterios clínicos, analíticos y de pruebas de imagen, así como, criterios para evaluar la gravedad del cuadro. Las guías de 2018, además, incorporan el índice de comorbilidad de Charlson, la clasificación ASA y la presencia de factores predictivos negativos para establecer la actitud terapéutica. Las guías WSES, en cambio, consideran que la colecistectomía laparoscópica precoz continúa siendo el tratamiento de elección en los pacientes mayores y de alto riesgo. OBJETIVOS El objetivo de nuestro trabajo es identificar aquellos factores que influyen en el pronóstico de los pacientes diagnosticados de colecistitis aguda, para contribuir en la elección de la mejor opción terapéutica en cada caso. MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo retrospectivo en el que se incluyen los pacientes diagnosticados de colecistitis aguda en nuestro centro, un hospital de segundo nivel, en el periodo comprendido entre enero de 2014 y diciembre de 2019. RESULTADOS Nuestra serie se compone de 478 pacientes diagnosticados de colecistitis aguda, de los cuales 261 (56%) fueron hombres. La edad media fue de 65,8 años (rango: 78-96) y el índice de comorbilidad de Charlson medio de 1,33± 1,71. El ASA fue ≥III en un 52,5% (n:251). La gravedad del cuadro según las guías de Tokyo fue ≥ III en un 20,9%. De los pacientes diagnosticados de colecistitis aguda un 80.3% (n:384) fueron tratados por cirugía, un 10,3% (n: 49) por colecistostomía percutánea y un 9,4% (n:45) mediante manejo conservador. De los pacientes tratados quirúrgicamente, en un 93.5% (n: 358) se empleó el abordaje laparoscópico y en el 6.5% restante (n:25) el abordaje abierto. La tasa de conversión fue del 10.9% (n: 39). La estancia media hospitalaria fue menor en los tratados quirúrgicamente que con la colecistostomía percutánea o el tratamiento conservador: 6,28 , 12,46 ,10,75 días ,respectivamente. La mortalidad registrada fue: 2,6% en los tratados por cirugía, 10,2% los tratados por colecistostomía percutánea y 16% de los tratados de forma conservadora. Entre los factores implicados en el pronóstico de los pacientes con esta patología destacaron: la edad, el ICC, el ASA, la leucocitosis≥18000/mm3, la presencia de inflamación marcada, la presencia de disfunción orgánica y el tipo de tratamiento. CONCLUSIONES El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica precoz, incluso en pacientes ancianos y con comorbilidades, debido a que está asociada con una menor estancia hospitalaria y una menor tasa de recurrencias. Proponemos un modelo predictivo de cirugía el cual engloba la edad del paciente, el índice de comorbilidad de Charlson, la presencia de un ASA≥III y la presencia de disfunción orgánica, como herramienta para contribuir en la toma de decisiones.
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Análisis de los factores relacionados con las complicaciones y de la capacidad predictiva de los test de cribado nutricional en cirugía mayor abdominal
(Universidad de Murcia, 2022-02-02) Verdú Fernández, María Ángeles; Soria Aledo, Victoriano; Campillo Soto, Álvaro; Escuela Internacional de Doctorado
Objetivos La cirugía mayor abdominal es un proceso que conlleva un alto porcentaje de complicaciones postquirúrgicas (10-40%) con diferente nivel de gravedad. Los objetivos de nuestro trabajo son los siguientes: 1. Análisis de las complicaciones asociadas a pacientes intervenidos de cirugía mayor abdominal. 2. Identificar los factores que se relacionan con la aparición de complicaciones en cirugía mayor abdominal. 3. Comparar la capacidad predictiva de las escalas de riesgo nutricional relacionado con complicaciones quirúrgicas en cirugía mayor abdominal. 4. Analizar la concordancia inter-observador de los diferentes test de cribado nutricional. 5. Estudiar la factibilidad y el tiempo en la realización de los diferentes test de cribado. Metodología El estudio ha sido llevado a cabo en el Hospital General Universitario José María Morales Meseguer de Murcia el cual da servicio a una población de 520.000 habitantes. La metodología de estudio es doble y está en relación con los objetivos planteados. - Parte I: Estudio observacional analítico retrospectivo realizado entre julio de 2012 a diciembre de 2013. Se seleccionaron 255 pacientes de forma consecutiva, que fueron sometidos a cirugía mayor abdominal de forma programada (cirugía colorrectal, bariátrica, gástrica y cistectomías). La información fue recogida del sistema informático SELENE y la historia clínica habitual. Las complicaciones postoperatorias fueron clasificadas según la escala Clavien-Dindo. Los grupos a analizar fueron divididos según el grado Clavien-Dindo. - Parte II: Es un estudio observacional analítico prospectivo realizado entre enero y junio de 2016. Se seleccionaron 103 pacientes de forma consecutiva, que fueron sometidos a cirugía mayor abdominal de forma programada (cirugía colorrectal, bariátrica, gástrica y cistectomías). Se realizó una entrevista 24 horas previas a la cirugía en la que se recogió la información de los principales test de cribado nutricional (MST, SNAQ, FILNUT, MUST, NRS 2002, PG-SGA y MNA-SF). Los grupos a analizar fueron divididos según el grado Clavien-Dindo. El análisis estadístico se ha realizado mediante el programa informático IBM SPSS versión 22.0 para Windows. Conclusiones 1. En nuestra serie de pacientes, el 39,2% no sufrieron ninguna complicación postoperatoria y el 60,8% presentaron alguna complicación. El 40,4% tuvieron una complicación Clavien-Dindo > I. 2. La edad, el índice de masa corporal, la albúmina y hemoglobina, así como el inicio tardío de la tolerancia oral se asocian a un mayor índice de complicaciones Clavien-Dindo > I. 3. La presencia de EPOC, la cirugía gástrica y la hemoglobina prequirúrgica, son factores predictores independientes de complicaciones postoperatorias Clavien-Dindo > I en cirugía mayor abdominal. 4. Todos los test de cribado nutricional mostraron diferencias significativas en cuanto al resultado del test y la gravedad de complicaciones postoperatorias. 5. El test NRS 2002 presentó mayor capacidad predictiva de complicaciones postoperatorias, aunque con un nivel de exactitud moderado pero no alto. 6. Las diferencias en la capacidad predictiva de complicaciones entre los diferentes test nutricionales solo se mostraron entre el test NRS 2002 y el test MUST. 7. La fiabilidad inter-observador de todos los test de cribado nutricional es buena en todos los parámetros, aunque se considera como “muy buena” los test MST, SNAQ y PG-SGA. 8. Los test MST y SNAQ son los que menos tiempo de realización consumen, siendo el PG-SGA y el MNA los que más tiempo de realización necesitan. No obstante el tiempo necesario para realizar estas pruebas no es elevado.
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Complicaciones postoperatorias y a largo plazo tras cirugía bariátrica: clasificación y validación según Clavien-Dindo: factores de riesgo asociados
(2016-07-11) García García, María Luisa; Aguayo Albasini, José Luis; Lirón Ruiz, Ramón José; Martín Lorenzo, Juan Gervasio; Escuela Internacional de Doctorado
OBJETIVO: Nuestro objetivo fue evaluar las complicaciones de la cirugía bariátrica en Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario José María Morales Meseguer de Murcia y los factores relacionados con su aparición. Además, clasificarlas según el sistema de Clavien-Dindo, y dar impulso a esta clasificación con el fin de estandarizar la publicación de los resultados y así poder compararlos. MATERIAL Y MÉTODO: Se trata de un estudio descriptivo de revisión de una base de datos prospectivos de todos los pacientes con obesidad mórbida, que se sometieron a la técnica de bypass gástrico o gastroplastía tubular en el Hospital Universitario “José María Morales Meseguer que cumplen los criterios de indicación quirúrgica especificado por la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO), durante el periodo comprendido entre Enero de 2004 y Mayo de 2014, con un periodo mínimo de seguimiento de un año tras la cirugía. En el protocolo de estudio de incluyeron: datos demográficos (edad y sexo); variables clínicas preoperatorias (índice de masa corporal (IMC), comorbilidades asociadas, índices de comorbilidad, escalas de riesgo); variables quirúrgicas (tiempo, conversión, técnica quirúrgica, tipo de anastomosis, complicaciones intraoperatorias), estancia hospitalaria, reingresos y mortalidad. Complicaciones postoperatorias y su clasificación según Clavien-Dindo (previa validación de esta clasificación) y complicaciones a largo plazo. Seguimiento (IMC, porcentaje de sobrepeso perdido (PSP), porcentaje de IMC perdido (PIMCP) y porcentaje de exceso de IMC perdido (PEIMCP). La resolución de comorbilidades se midió basándose en valores analíticos y en la no toma de medicación. CONCLUSIONES: La clasificación Clavien-Dindo ha sido validada para pacientes sometidos a cirugía bariátrica de forma óptima en el Hospital General Universitario “José María Morales Meseguer”. El sistema permite estandarizar las complicaciones de la cirugía bariátrica de manera sencilla y objetiva de acuerdo a su severidad. Si consideramos la clasificación Clavien-Dindo para agrupar las complicaciones postoperatorias, podemos observar que, en nuestro medio, los pacientes que presentan algún tipo de complicación precoz presentan, mayoritariamente, la puntuación I seguido de la III. Se obtienen las siguientes tasas de complicaciones precoces respecto al total de pacientes: Grado I: un 8,4 %; Grado II: un 2,4 %; Grado III: un 7,8 %; Grado IV un 2,4%, la mortalidad o Grado V, fue un 0,3%. La prevalencia de reintervenciones de los pacientes bariátricos ha sido del 2,4%. La tasa global de complicaciones en este estudio fue del 33%. La complicación precoz más frecuente fue la hemorragia digestiva y la complicación tardía típica fue la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal. La edad, el sexo, las comorbilidades, el IMC, la vía de abordaje, el tipo de técnica quirúrgica y el cirujano no se relacionaron con la aparición de complicaciones. El único factor de riesgo asociado a sufrir una complicación tras la cirugía bariátrica en nuestro medio fue el tipo de anastomosis gastroyeyunal. Los pacientes con anastomosis mecánica circular presentaron: Mayor incidencia de complicaciones, tanto precoces como tardías. Clasificación de Clavien-Dindo más alta. Mayor incidencia de hemorragia digestiva. Mayor incidencia de estenosis asociadas a hemorragias digestivas y a su tratamiento endoscópico. Respecto a la utilidad de las escalas de morbi-mortalidad tanto generales como específicas para la cirugía bariátrica: Los escores APACHE II, SAPS II y SOFA pueden ser útiles para predecir la morbilidad de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Mientras que la clasificación ASA y las escalas OS-MRS, Elixhauser y Charlson no han sido buenos predictores para la morbi-mortalidad de estos pacientes. Los pacientes con complicaciones postoperatorias respecto a los que no las tuvieron presentaron: Estancia media más larga y mayor tasa de reintervenciones y de reingresos hospitalarios (precoces y tardíos) y de reingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos. OBJECTIVE: Our objective was to evaluate the complications of bariatric surgery at University Hospital José María Morales Meseguer (Murcia) and factors related to their appearance. In addition, classify according to the Clavien-Dindo system in order to standardize the publication of the results. MATERIALS AND METHODS: This is a descriptive study of review of a prospective database of all patients with morbid obesity, who underwent the technique of gastric bypass or sleeve gastrectomy at the University Hospital "José María Morales Meseguer. The surgical indication criteria specified by the Spanish Society for Surgery of Obesity (SECO), during the period between January 2004 and May 2014, with a minimum follow-up period of one year after surgery. In the study protocol they were included: age and sex; preoperative clinical variables (body mass index (BMI), comorbidities, comorbidity and risk scales); surgical variables (time, conversion, surgical technique, type of anastomosis, intraoperative complications), hospital stay, readmissions and mortality. Postoperative complications and their classification according to Clavien-Dindo (prior validation of this classification) and long-term complications. Monitoring (BMI, percentage of excess weight loss (PSP), percentage of lost BMI (PIMCP) and percentage of excess BMI lost (PEIMCP). The resolution of comorbidities was measured based on analytical values and not taking medication. CONCLUSIONS: Clavien-Dindo classification has been validated for patients undergoing bariatric surgery optimally at the University General Hospital "José María Morales Meseguer". The system allows standardizing complications of bariatric surgery simple and objective manner according to their severity. If we consider the Clavien-Dindo classification to group postoperative complications, we can see that, in our environment, patients have some type of early complication arise, mainly, I score followed by the III. The rates of early complications are obtained to total patients: Grade I: 8.4%; Grade II: 2.4%; Grade III: 7.8%; 2.4% grade IV, Grade V or mortality was 0.3%. The prevalence of reoperation of bariatric patients was 2.4%. The overall complication rate was 33%. The most frequent early complication was gastrointestinal bleeding and typical late complication was stenosis of the gastrojejunostomy. Age, sex, comorbidities, BMI, the approach, the type of surgical technique and surgeon not associated with the occurrence of complications. The only risk factor associated to suffer a complication after bariatric surgery in our study was the type of gastrojejunostomy. Patients with mechanical circular anastomosis showed: Increased incidence of complications, both early and late. Clavien-Dindo classification higher. Increased incidence of gastrointestinal bleeding. Increased incidence of stenosis associated with gastrointestinal bleeding and his endoscopic treatment. The scores APACHE II, SAPS II and SOFA may be useful for predicting the morbidity of patients undergoing bariatric surgery. While the ASA classification, OS-MRS, Charlson and Elixhauser scores have not been good predictors of morbidity and mortality of these patients. When we compared patients with postoperative complications with they were not presented: longer hospital stay and higher rate of reoperations and hospital readmissions (early and late) and readmission in the Intensive Care Unit.
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La contribución del lóbulo hepático deportalizado a la regeneración hepática en la técnica ALPPS-torniquete
(Universidad de Murcia, 2022-07-08) Navarro Barrios, Álvaro; Robles Campos, Ricardo; Escuela Internacional de Doctorado
Objetivo: En septiembre de 2011, en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca se realiza la primera modificación de la técnica ALPPS con intención de disminuir la agresividad de esta primera intervención, esta técnica se denominó ALPPS Torniquete o T-ALPPS. El objetivo principal de la presente tesis doctoral es analizar los factores que influyen en la regeneración hepática que se produce en el volumen hepático remanente y en el lóbulo deportalizado tras la técnica T-ALPPS en hígados humanos. Método: Entre enero de 2013 y julio de 2018, se seleccionaron 25 pacientes sometidos a la técnica T-ALPPS. Durante la primera intervención se realiza en primer lugar una ligadura portal derecha asociada a la colocación del torniquete en dos posiciones diferentes: 1. Para una hepatectomía derecha en el segundo tiempo, tras la extirpación de las lesiones del lóbulo izquierdo se coloca el torniquete en la línea de Cantlie mediante maniobra de hanging. Se realiza un surco a este nivel y se pasa el torniquete extraglissoniano derecho para evitar la oclusión de arteria hepática derecha. 2. En el caso de realizar una triseccionectomía derecha en el segundo tiempo, el torniquete se coloca en la cisura umbilical entre la vena suprahepática media e izquierda, se pasa por el receso de Rex y se pasa extraglissoniano izquierdo anudando el torniquete en la cisura umbilical. Se tomaron 3 biopsias en cada lóbulo durante la técnica T-ALPPS. En dichas biopsias se analizó mediante análisis cuantitativo a través de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa. Posteriormente se realizó un estudio comparativo de las biopsias del primer tiempo (2A-ST1) y del segundo tiempo (1A-ST2), con respecto a las biopsias basales tomadas al inicio del primer tiempo (1A-ST1). Resultados: Del total de 25 pacientes de nuestra serie, 18 eran varones (72%) con una edad de 62 años. La indicación más frecuente fueron las metástasis de cáncer colorrectal (88%). El hallazgo principal se centra en el lóbulo deportalizado, ya que durante el primer tiempo quirúrgico ocurre un incremento de HGF en este lóbulo a los 60 minutos de realizar la técnica, comparando con los niveles de biopsias basales. Este incremento se mantuvo en las biopsias tomadas durante la segunda intervención, con un incremento de algunos factores proinflamatorios y de hipoxia únicamente. Sin embargo, este aumento de HGF no se tradujo en un incremento del índice proliferativo Ki-67 en el LHD. Otro hallazgo importante ocurre en el VHR, donde se detectó igualmente un incremento precoz de HGF (p=0,002), desde los 60 minutos de la técnica, relacionado con una elevación de factores proinflamatorios, de hipoxia y de factores que regulan el ciclo celular, sin incremento de factores apoptóticos. A diferencia del lóbulo deportalizado, en el volumen hepático remanente, a los 10 días el valor de HGF vuelve a valores normales, por lo que parece que el fenómeno de la regeneración del mismo ha finalizado en la segunda intervención. Conclusiones: El lóbulo deportalizado mantiene parte de la función hepática global del individuo, actuando como hígado “auxiliar” y produciendo HGF que podría actuar como estímulo regenerativo sobre el futuro remanente hepático a través de la circulación sistémica.
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Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, controlado, de grupos paralelos, para evaluar la no inferioridad terapéutica de una dieta libre frente a una dieta progresiva, en el tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada
(Universidad de Murcia, 2023-06-08) Ramírez Faraco, María; González Valverde, Francisco Miguel; Benavides Buleje, Jorge Alejandro; Escuela Internacional de Doctorado
INTRODUCCIÓN En los pacientes con diverticulitis aguda no complicada (DANC) no es necesaria la restricción oral. Numerosos autores y guías clínicas aconsejan una dieta progresiva a base de líquidos durante 2-3 días y dieta blanda baja en fibra después. No existen estudios de evidencia nivel I que valoren los efectos de esta dieta, su tolerancia o su duración. Presentamos un ensayo clínico que evalúa la dieta en pacientes con DANC. HIPÓTESIS El efecto de la dieta libre (DL) no será inferior al de la dieta progresiva (DP) en los pacientes diagnosticados de DANC. Otros factores como la seguridad, el dolor, la tolerancia y parámetros relacionados con indicadores analíticos de inflamación permitirán afianzar su uso como alternativa a la DP. OBJETIVOS Demostrar la no inferioridad en términos de eficacia terapéutica, de una DL frente a una DP en el tratamiento de la DANC. Demostrar la no inferioridad en términos de seguridad terapéutica, de una DL frente a una DP en el tratamiento de la DANC. Comparar la tolerancia oral, el dolor y las variaciones de temperatura y de parámetros analíticos en ambos grupos de tratamiento. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un ensayo clínico randomizado, multicéntrico, en pacientes con DANC entre abril de 2.018 y mayo de 2.019. Los sujetos se aleatorizaron para comparar una DL frente a una DP. Para valorar la eficacia terapéutica, se realizó un análisis de no inferioridad teniendo en cuenta el fracaso del tratamiento considerado como el número de pacientes que presentaron: empeoramiento en la escala Hinchey modificada y/o cirugía, precisaron ingreso o fallecieron en cada grupo. Respecto a la seguridad terapéutica se tuvo en cuenta la proporción de complicaciones y acontecimientos adversos ocurridos en el primer mes. Para evaluar el cumplimiento de los objetivos secundarios se tuvieron en cuenta, la tolerancia a la dieta, la intensidad del dolor, la temperatura, los niveles de PCR, leucocitos y la relación neutrófilos/linfocitos, con controles el día 0, 3º, 7º y 30º. En relación con la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se entregó el cuestionario SF-12 en ambos grupos. RESULTADOS Se incluyeron un total de 132 pacientes (66 en cada grupo). La edad media fue de 55.7 (DT13.8) años y el 52.3% eran varones. Ambos grupos del estudio eran homogéneos en características demográficas y antropométricas.
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Estimulación del asa eferente previa al cierre de ileostomía de protección. Estudio prospectivo randomizado / Israel Abellán Morcillo
(2014-02-28) Abellán Morcillo, Israel; Parrilla Paricio, Pascual; Luján Mompeán, Juan Antonio; Facultad de Medicina
Objetivo Pretendemos evaluar la utilidad de una nueva técnica en la disminución del íleo postoperatorio tras el cierre de ileostomía de protección. Introducción El íleo paralítico postoperatorio representa la complicación más frecuente tras el cierre de ileostomía con un aumento de la morbilidad, estancia hospitalaria y gasto sanitario. Pacientes y método Este estudio prospectivo randomizado incluye a 70 pacientes intervenidos de cierre de ileostomía. En 35 pacientes se realizó previamente a la cirugía, una estimulación diaria los 15 días previos a la intervención, del segmento intestinal excluido, a través del asa eferente de la ileostomía con una solución de consistencia espesa. En los otros 35 pacientes no se realizó estimulación previa a la cirugía. El estudio fue aprobado por el comité ético del Hospital y registrado en ClinicalTrials.gov con el número de inscripción NCT01881594. Resultados Ambos grupos de pacientes fueron homogéneos respecto a los datos demográficos, características de la primera intervención del cáncer de recto y periodo intercirugias. Tras el cierre de la ileostomía el grupo de pacientes estimulados presentaba un inicio más precoz de la tolerancia oral: 1,06 vs 2,57 días (p=0,007) y de la emisión de gases y/o heces: 1,14 vs 2,8 días (p<0,001) respecto al grupo de pacientes no estimulados. La incidencia de íleo postoperatorio: 2,8% vs 20 % (p=0,024) y la estancia hospitalaria: 2,4 vs 5,09 días (p=0,01) también fue menor en los pacientes estimulados. No hubo diferencias respecto al resto de complicaciones. Conclusiones La estimulación del asa eferente de la ileostomía previa a su cierre es una técnica segura y reproducible que en nuestra experiencia, disminuye el íleo postoperatorio y favorece un tránsito intestinal y una tolerancia oral precoces con una menor estancia hospitalaria postoperatoria. Palabras clave: cáncer de recto, ileostomía de protección, ileo postoperatorio, estimulación. Objective The aim of this study is to assess the utility of a new technique for reducing postoperative ileus after protective ileostomy closure. Background Postoperative ileus is the most common complication after ileostomy closure with an increase in morbidity, hospital stay and healthcare costs. Methods This prospective randomised study included 70 patients undergoing surgery for ileostomy closure. In 35 patients, over the 2 weeks prior to surgery, daily stimulation of the defunctionalised stomal segment was performed using a thick solution. In the other 35 patients stimulation was not performed prior to surgery. The study was approved by the Hospital Ethics Committee and registered on ClinicalTrials.gov with inscription number NCT01881594. Results Both groups of patients were homogenous for demographic data, characteristics of the first rectal cancer operation and intersurgery periods. After ileostomy closure, the stimulated group of patients had an earlier return to oral tolerance (1.06 vs 2.57 days; p=0.007) and passage of flatus or stool (1.14 vs 2.8 days; p<0.001) than the non-stimulated group of patients. The incidence of postoperative ileus (2.8% vs 20 %; p=0.024) and hospital stay (2.4 vs 5.09 days; p=0.01) was also lower in the stimulated patients. There were no differences in terms of the other complications. Conclusions Stimulation of the efferent limb of the ileostomy prior to closure is a safe and reproducible technique that reduces postoperative ileus and fosters early intestinal transit and oral tolerance with a shorter postoperative hospital stay. Keywords: rectal cancer, protective ileostomy, postoperative ileus, stimulation.
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Estudio del síndrome compartimental abdominal de origen no traumático en modelo porcino
(2017-06-13) Párraga Ros, Ester; Latorre Reviriego, Rafael; López Albors, Octavio M.; Castellanos Escrig, Gregorio; Facultad de Veterinaria
La hipertensión intraabdominal (HIA) es una urgencia clínica que requiere de un diagnóstico precoz que impida el desarrollo de complicaciones orgánicas posteriores. Entre las alteraciones más relevantes se encuentra la disfunción intestinal, resultado de la hipoperfusión generada tras el aumento de presión intraabdominal (PIA), y que se manifiesta clínicamente mediante cambios en los parámetros de perfusión esplácnica como la presión de perfusión abdominal (PPA), el pH intramucoso gástrico (pHi) y el ácido láctico (Lc). Una de las causas de HIA es la obstrucción intestinal mecánica (OIM) con válvula ileocecal competente, ya que el incremento de la presión intraluminal del colon favorece el aumento de la PIA. Sin embargo, a nivel experimental no existe ningún modelo de OIM que refleje de forma real lo sucedido en humanos, ni tampoco se ha establecido una relación entre las posibles lesiones intestinales y los cambios en los parámetros de perfusión durante HIA. De igual modo, se desconocen estos aspectos relacionados con la integridad intestinal en otros modelos animales de HIA experimental más empleados como el neumoperitoneo. Por tanto, sobre dichos precedentes planteamos los siguientes objetivos: definir un modelo porcino de HIA por OIM que simule la patología descrita en humanos, estudiar la integridad estructural del intestino durante la HIA (por OIM y neumoperitoneo) para determinar cuándo se inician las alteraciones intestinales y su evolución, y relacionar dichos cambios con los parámetros clínicos para establecer unos niveles de seguridad que eviten la lesión entérica. METODOLOGÍA Se desarrolló un modelo porcino de OIM donde se generaba una HIA de 20 mmHg durante 5 horas. Una vez validado el modelo, éste fue empleado para evaluar la secuencia histopatológica del intestino a 20 y 30 mmHg de PIA durante 2,5 y 5 horas siguiendo el criterio histopatológico de Park P.O. Complementariamente a este modelo, se evaluaron histopatológicamente biopsias secuenciadas de íleon durante la HIA en un modelo porcino de neumoperitoneo con CO2 a diferentes PIAs (20, 30 y 40 mmHg) durante 5 horas. En ambos modelos, también se registraron los parámetros de perfusión esplácnica (PPA, pHi y Lc) para relacionarlos con las lesiones halladas. RESULTADOS Y CONCLUSIONES En el capítulo 1 fue validado el modelo de HIA por OIM, ya que todos los datos clínicos obtenidos (cardiorrespiratorios, bioquímicos y de perfusión) fueron similares a los descritos en otros modelos de HIA y, además, simuló aceptablemente la fisiopatología de la OIM humana. En el capítulo 2 se halló que la HIA por OIM producía lesiones intestinales a los 30 minutos en el 42,9% de los animales, independientemente del nivel y duración de la PIA. Los valores de PPA y pHi fueron ligeramente inferiores en los animales lesionados (I+), siendo el aumento del Lc el mejor parámetro clínico relacionado con el daño intestinal. En el capítulo 3 se observó que con un neumoperitoneo de 20 mmHg el 33,3% de los animales fueron I+ hasta las 3 horas, pero después algunos mantuvieron la integridad intestinal y sólo el 10% se resultó I+ hasta las 5 horas. Por el contrario, con 30 mmHg el 33,3% de los animales tuvieron lesiones intestinales durante el primer período y, posteriormente, el porcentaje aumentó hasta el 80% de I+ a las 5 horas. Con 40 mmHg el porcentaje de I+ fue del 93,3% a lo largo de todo el estudio. La PPA y el pHi fueron significativamente inferiores en los I+ (PPA< 20 mmHg y pHi < 7), mientras que el Lc aumentó rápidamente (> 4 mmol/L) en presencia de lesión intestinal. Estos límites podrían ser considerados umbrales clínicos para evitar el daño entérico, siendo el Lc el mejor parámetro relacionado con la lesión. INTRODUCTION Intraabdominal hypertension (IAH) is a clinical emergency that requires an early diagnosis to prevent the subsequent organ failures. Intestinal dysfunction is one of the most relevant alterations due to the hypoperfusion after the increased intra-abdominal pressure (IAP). This aspects are manifested clinically by changes in splanchnic perfusion parameters such as abdominal perfusion pressure (APP), gastric intramucosal pH (pHi) and lactic acid (Lc). One of the causes of IAH is the mechanical intestinal obstruction (MIO) with competent ileocecal valve, since the increase of the colonic intraluminal pressure favors the increase of the IAP. However, there is no experimental model of MIO that reflects what happened in humans, and the relationship between possible intestinal lesions and changes in perfusion parameters during IAH is unknown. Similarly, these aspects related to intestinal integrity in other animal models of experimental IAH such as pneumoperitoneum, are not well known. Therefore, we propose the following objectives based on these precedents: to define a porcine model of IAH by MIO that simulates the human pathology, to study the structural integrity of the intestine during IAH (by MIO and pneumoperitoneum) to determine the onset and the evolution of intestinal alterations, and relate these changes to clinical parameters to establish safety thresholds that prevent enteric injury. METHODOLOGY A porcine model of MIO was developed with an IAH of 20 mmHg maintained during 5 hours. Once the model was validated, it was used to evaluate the histopathological sequence of the intestine at 20 and 30 mmHg of IAP for 2.5 and 5 hours according to histopathological criteria of Park P.O. Complementarily to this model, biopsies of ileum were taken during IAH and were evaluated histopathologically in a porcine model of pneumoperitoneum with CO2 at different IAPs (20, 30 and 40 mmHg) during 5 hours. In both models, splanchnic perfusion parameters (APP, pHi and Lc) were also recorded to relate them to the injuries found. RESULTS AND CONCLUSIONS In the chapter 1 the IAH model by MIO was validated, since all the clinical data obtained (cardiorespiratory, biochemical and perfusion) were similar to those described in other IAH models and, also, it simulated the pathophysiology of human MIO acceptably. In the chapter 2 was found that the IAH by MIO caused intestinal lesions in 42.9% of the animals at 30 minutes of IAH, regardless of the level and duration of the IAP. The APP and pHi values were slightly lower in the injured animals (I+) and the increase of the Lc was the best clinical parameter related to intestinal damage. In the chapter 3 was observed that, with a pneumoperitoneum of 20 mmHg, 33.3% of the animals were I+ up to 3 hours but later some maintained the intestinal integrity, and only 10% was I+ at 5 hours. In contrast, at 30 mmHg, 33.3% of the animals showed intestinal lesions during the first period and, subsequently, the percentage increased to 80% of I+ at 5 hours. At 40 mmHg, the percentage of I+ was 93.3% throughout the study. APP and pHi were significantly lower in I+ (APP < 20 mmHg and pHi < 7), whereas the Lc increased rapidly (> 4 mmol / L) in the presence of intestinal damage. These limits could be considered clinical thresholds to avoid intestinal injury, which the Lc was the best parameter related to the lesion.
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Estudio sobre la sepsis grave de origen abdominal. Utilidad de la procalcitonina y otros marcadores pronósiticos.
(2013-12-10) González Lisorge, Ada; García Palenciano, Carlos; Moreno Cascales, Matilde; Campos Aranda, Matilde; Acosta Villegas, Francisco; Departamento de Anatomía Humana y Psicobiología
INTRODUCCIÓN: La sepsis es una de las principales causas de morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCIs). La sepsis grave de origen abdominal es uno de los cuadros más frecuentes en las UCIs Posquirúrgicas. Su mortalidad es elevada y oscila entre 40% y el 70% según las series. Sin embargo, es un cuadro que suele tener poco protagonismo en la literatura científica. Los biomarcadores son elementos fundamentales para el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de la sepsis. Uno de los biomarcadores más estudiados en las últimas décadas ha sido la procalcitonina. Muchos autores consideran que su cinética se relaciona con la evolución, el pronóstico o con un tratamiento correcto de diversas patologías. Las escalas de gravedad, como el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) tienen utilidad pronóstica en pacientes críticos. El APACHE II no es específico para pacientes sépticos, pero identifica pacientes con gravedad aumentada. La escala SOFA es un sistema específico de valoración de la gravedad del paciente séptico. Se diseñó para evaluar la afectación orgánica secundaria a la sepsis, aunque posteriormente, también se ha empleado con fines pronósticos. El objetivo principal de esta Tesis Doctoral es identificar los factores que influyen en la evolución (Éxitus o supervivencia) de los pacientes con sepsis grave de origen abdominal. Analizamos la utilidad de la procalcitonina como marcador de supervivencia y evaluamos si las escalas de gravedad, APACHE II y SOFA, permiten predecir la mortalidad de estos pacientes. MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con diagnóstico de sepsis grave de origen abdominal ingresados en una Unidad de Cuidados Críticos Posquirúrgicos entre los años 2007 y 2008. Se recogieron datos demográficos, los valores de la procalcitonina en los días primero, tercero y séptimo de ingreso y se calcularon las puntuaciones de las escalas APACHE II y SOFA al ingreso y de la escala SOFA en los días tercero y séptimo. RESULTADOS: Estudiamos 69 pacientes. La mortalidad de nuestra serie fue del 23,19% (IC95%: 13,19;33,19%). La edad media de estos pacientes fue 64,94 años (IC95%: 61;69 años). La mayoría de los pacientes (57,97%) presentó sepsis de origen comunitario (p<0,05). La patología previa más frecuente fue la hipertensión arterial (49,27%; IC95%: 37,27;61,27%), seguida de la diabetes mellitus (24,63%; IC95%: 14,43;34,83%) El foco de infección más frecuente fue el intestino grueso (40,57%; IC95%: 28,57;52,57%). La puntuación APACHE II media al ingreso fue de 16,43 puntos (IC95%: 14,95;17,91puntos) y fue superior entre los Éxitus (p<0,00001). La puntuación SOFA media al ingreso fue de 6,46 puntos (IC95%: 5,71;7,2puntos). En el estudio de regresión logística binario, los dos factores que más influyeron en la mortalidad de estos pacientes fueron la edad y el ascenso de las puntuaciones de la escala SOFA entre los días primero y séptimo. La procalcitonina presentó una dinámica diferente entre Éxitus, cuyos valores se mantuvieron elevados y Supervivientes, en los que los valores disminuyeron con el tiempo (p<0,05). El valor de procalcitonina que mejor identificó pronóstico fue el del día séptimo (AUC-ROC 0,768), niveles mayores o iguales a 3,5ng/mL detectaron mortalidad con una sensibilidad del 55% y una especificidad del 73%. CONCLUSIONES: En nuestra serie de pacientes con sepsis grave posquirúrgica de origen abdominal, el valor de procalcitonina en el séptimo día de observación se relaciona con el pronóstico. El ascenso en la puntuación de la escala SOFA entre los días primero y séptimo, junto con la edad, fueron los elementos que mejor identificaron el pronóstico de los pacientes con sepsis grave de origen abdominal. BACKGROUND: Sepsis represents a major cause of morbidity and mortality in Intensive Care Units (ICU). Severe sepsis of intraabdominal origin is a frequent pathology in Surgical ICU. It presents a high mortality rate, 40% in some series, but even 70% has been reported. Nevertheless, it has little prominence in scientific literature. Biomarkers are main elements in the battery of diagnostic, monitoring and prognostic tests. Procalcitonin has been one of the most studied markers in lasts decades. Many authors consider its dynamics well related with evolution, outcome or a correct treatment of different pathologies. Severity scales, such as Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) and Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA) are some of the prognostic tools used in critical patients. APACHE II is not specific for septic patients, but has utility identifying patients with augmented severity. SOFA score is a specific system for severity assessment in septic patients. It identifies and allows the monitoring of organ failure secondary to sepsis. Initially it was design for the evaluation of organ dysfunction during the ICU stay of these patients, though its prognostic value has also been proved. The purpose of this Doctoral Thesis is to study which elements characterize patients with severe sepsis of intraabdominal origin, and try to identify which factors can influence the outcome of these patients. We assess the utility of procalcitonin and severity scores, APACHE II and SOFA, as outcome predictors in patients with severe sepsis of intraabdominal origin. PATIENTS AND METHOD: We included all patients admitted in a Surgical Intensive Care Unit with the diagnosis of severe sepsis of intraabdominal origin, between 2007 and 2008. We recorded demographic data, procalcitonin levels at days one, three and seven, and APACHE II and SOFA scores on admission, as well as SOFA score on days three and seven. RESULTS: 69 patients were included in the study. Mortality rate of our series was 23.19% (95%ic, 13.19-33.19%). Mean age of these patients was 64.94 (95%ic, 61;69y). More than 55% of patients had community acquired sepsis (p<0.05). Most frequent previous pathologies were hypertension (49.27%; 95%ci, 37.27;61.27%), followed by mellitus diabetes (24.63%; 95%ci, 14.43;34.83%). The most frequent focus of infection was colonic (40.57%; 95%ci, 28.57;52.57%). Mean APACHE II score on admission was 16.43 points (95%ci, 14.95;17.91points) and was higher in those patients who finally died (p<0.00001). Mean SOFA score on admission was 6.46 points (95%ci, 5.71;7.2points). In the binary regression logistic study, those factors identified as more related with outcome were age and the increase in SOFA score between days one and seven. Procalcitonin presented a different dynamic among Nonsurvivors (levels maintained or increased) and Survivors (whose levels decreased)(p<0.05). Procalcitonin levels on day seven identified better the outcome of these patients (AUC-ROC 0.768). Levels equal or higher than 3.5ng/mL identified mortality with 55% sensibility and 73% specificity. CONCLUSIONS: In our series of patients with severe sepsis of intraabdominal origin, procalcitonin does not identify outcome of patients on admission, but on day seven of observation. Increase on SOFA score between days one and seven and age were the factors that identified outcome in a more accurate way on patients with severe sepsis of intraabdominal origin.
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Exploración laparoscópica de la vía biliar como tratamiento en un solo tiempo de la coledocolitiasis Estudio coste-efectividad del procedimiento en comparación con el abordaje clásico, CPRE seguido de colecistectomía laparoscópica
(Universidad de Murcia, 2021-02-04) Gil Vázquez, Pedro José; Sánchez Bueno, Francisco; Escuela Internacional de Doctorado
Introducción La coledocolitiasis es la presencia de un cálculo en la vía biliar principal. Dados los posibles cuadros clínicos que ocasiona, su tratamiento se basa en la extracción del cálculo de esta localización. Con la llegada de la cirugía mínimamente invasiva y el desarrollo de la endoscopia digestiva, el tratamiento de referencia pasó a ser la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). De esta forma, un paciente con coledocolitiasis, en nuestro medio, por regla general está obligado a someterse a dos intervenciones (CPRE y colecistectomía quirúrgica), con todo lo que ello implica en términos de procesos anestésicos, fracaso de alguna de las intervenciones, complicaciones de las mismas, estancia hospitalaria y costes para el sistema de salud. Con el desarrollo de la cirugía laparoscópica aparece la posibilidad de la exploración laparoscópica de la vía biliar principal (LCBE), permitiendo ofrecer un tratamiento completo con una sola intervención sin abandonar las ventajas que supone la cirugía mínimamente invasiva. Actualmente existe controversia sobre cuál es la mejor opción terapéutica: la CPRE preoperatoria seguido de colecistectomía laparoscópica o la LCBE. Diseñamos así este estudio prospectivo no aleatorizado unicéntrico de 118 pacientes diagnosticados de coledocolitiasis para establecer la validez y seguridad de un nuevo programa de implantación de LCBE en nuestro medio, pretendiendo analizar los resultados también en términos de estancia hospitalaria y coste-efectividad. Resultados De los 118 pacientes del estudio (67 mujeres y 51 varones con una edad media de 69.8 ± 17.3 años), 66 iniciaron un manejo en dos tiempos (CPRE+CL), fracasando la limpieza de la vía biliar por vía endoscópica en 15 pacientes. La LCBE se llevó a cabo en un total de 59 enfermos (49 iniciando este tratamiento y 11 tras haber fracasado la CPRE), de los cuales 7 requirieron conversión a cirugía abierta. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de LCBE y el de CPRE+CL en cuanto a términos clínico-demográficos se refiere. La LCBE fue más eficaz en la limpieza de la vía biliar que la CPRE (88.1% vs 72.7%; p=0.032) sin existir diferencias en cuanto a morbilidad o mortalidad postoperatoria se refiere. La comorbilidad previa del paciente (ICC 5.7 ± 2.7 vs 3.7 ± 2.6; p=0.008), la asociación de colecistitis al diagnóstico (56.3% vs 12.5%; p < 0.001) y la litiasis múltiple (93.3% vs 34.3%; p < 0.001) y de gran tamaño en la vía biliar principal (72.2% vs 31.3%; p =0.003) se asociaron al fracaso de la CPRE. No se encontraron factores del paciente o del cuadro clínico en sí que se relacionen con el fracaso de la LCBE. Sin embargo, la curva de aprendizaje de la nueva técnica influyó en la decisión de iniciar la cirugía por vía abierta directamente o del fracaso de la vía laparoscópica y posterior conversión a cirugía abierta. La LCBE fue un factor independiente en la reducción de la estancia hospitalaria y los costes económicos derivados del manejo de estos pacientes, reduciendo de media unos 6,13 días (IC95% 2,98 – 9,27; p < 0.001) la estancia hospitalaria y unos 3.218,16€ (IC95% 1.082,4 - 5.354,8; p=0.001) los costes respecto al abordaje clásico, con un indicador costo-efectividad incremental (CEI) de -209 respecto a este. Conclusiones La LCBE es una técnica más efectiva e igual de segura que el abordaje en dos tiempos en pacientes con diagnostico de coledocolitiasis, reduciendo significativamente la estancia hospitalaria y los costes derivados del manejo de estos pacientes.
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Gastrectomía vertical laparoscópica y reflujo gastroesofágico : Estudio radiológico, manométrico y phmétrico. determinación de factores pronósticos
(Universidad de Murcia, 2021-07-19) Jimeno Griñó, Pilar; Ortiz Escandell, Ángeles; Munitiz Ruiz, Vicente; Ruiz de Angulo, David; Escuela Internacional de Doctorado
Introducción: La cirugía bariátrica ha demostrado ser el tratamiento más eficaz y duradero de la obesidad y sus co-morbilidades. La Gastrectomía Vertical Laparoscópica (GVL) es la técnica más practicada en el mundo según los últimos registros. Su efectividad y seguridad han sido bien documentadas y estudios recientes avalan sus resultados, tanto a corto como a medio plazo. Sin embargo su relación con el Reflujo GastroEsofágico (RGE) es aún controvertida y por ello debe ser estudiada mediante pruebas funcionales. Objetivos: Determinar, mediante cuantificación del RGE con pHmetría esofágica ambulatoria de 24 horas, si la GVL globalmente considerada, es una operación refluxógena o por el contrario se trata de una técnica quirúrgica que protege del RGE. Se trata de un estudio prospectivo, donde analizamos los datos epidemiólogicos, radiológicos, manométricos, y clínicos, tras la cirugía y las características de los subgrupos en función de la evolución pHmétrica particular de los pacientes. Identificar factores pronósticos epidemiológicos, y derivados de los test realizados para poder permitir predecir la evolución del RGE en el paciente obeso que se va a someter a una GVL. Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron 71 pacientes con OM, intervenidos por el Servicio de Cirugía General del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia entre los años 2013-2017, mediante una GVL. A todos los pacientes se le realizo preoperatoriamente y tras la GVL un estudio completo de RGE, comparando los datos antes y al año de la intervención. Asimismo, se separaron y estudiaron 4 grupos de pacientes según la evolución de RGE detectado en el postoperatorio y se realizó la búsqueda o identificación de factores pronósticos que nos pudieran predecir la evolución del RGE tras la GVL. Resultados: En relación a los datos ponderales, el IMC medio tras la GVL fue de 30.40±4.56, el %EPP de 67.48±14.60, y %PTP de 34.03±7.12. Tras la cirugía, se objetivo un aumento no significativo de pacientes sintomáticos, siendo la pirosis, el síntoma más frecuente. Y un aumento significativo en el consumo de fármacos antisecretores (70%) Los datos radiológicos y endoscópicos, mostraron un aumento significativo de HH en el postoperatorio (30 versus 13), y un leve aumento no significativo de lesiones inflamatorias (14% frente al 17%). En relación a las pruebas funcionales, los datos manométricos mostraron un descenso significativo en la presión del EEI (12.71±6.01) y de la amplitud de las ondas (97.37±39.76). Todos los parámetros estudiados en una pHmetría convencional, sufrieron cambios estadísticamente significativos tras la GVL en el sentido de hacerse patológicos, destacando el índice de DeMeester que de 24 pasa a 40, y el %pH menor de 4 que de 6.3% pasa a 9.25%. Por otro lado, obtuvimos una tasa de corrección del reflujo del 34.21%, una persistencia del RGE en casi el 47% de los pacientes, un RGE de novo de casi el 70% y una ausencia mantenida del RGE en el 30% de los pacientes. La presencia de una Phmetria positiva y una HH antes de la cirugía, se relaciona con mayor probabilidad de desarrollar RGE pHmetrico patológico tras la GVL. Conclusiones: La GVL es una técnica refluxógena, cuantificada por pHmetría esofágica de 24 horas. El reflujo gastro-esofágico postoperatorio se asocia con el aumento de la presencia de HH y con la disminución de la presión del EEI. Aunque la tasa de reflujo es mayor en el postoperatorio y el reflujo de novo es alta en nuestra serie, también existe un porcentaje considerable de pacientes en los que se negativiza una pHmetría positiva tras la GVL y otro grupo en el que la ausencia de reflujo patológico se mantiene tras la GVL, por lo que la presencia del mismo en el preoperatorio no debe ser una contraindicación de esta técnica. En relación a los factores pronósticos preoperatorios predictivos de presentar una pHmetría positiva tras la cirugía, solo hemos identificado la presencia de una HH y una pHmetria positiva antes de la cirugía.
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Impacto de la irrigación vs. succión en la tasa de abscesos postquirúrgicos en apendicectomías laparoscópicas por apendicitis aguda complicada : Isaac trial
(Universidad de Murcia, 2019-09-27) Soriano Palao, María Teresa; Luján Mompeán, Juan Antonio; Abrisqueta Carrión, Jesús; Escuela Internacional de Doctorado
En la práctica actual, tanto la irrigación de la cavidad abdominal en la apendicectomía laparoscópica por apendicitis aguda complicada como la simple succión del material encontrado se realizan por igual en función del cirujano que realiza la intervención. Si bien parece que el lavado está justificado en cirugía abierta, y así lo avalan numerosas publicaciones, no encontramos en la literatura estudios que indiquen su uso en la cirugía laparoscópica. Cuanto más alto es el grado de complejidad de una apendicitis aguda, más alta es la probabilidad de formación de absceso intraabdominal en el postoperatorio. De las medidas usadas para evitar esta formación de abscesos, como puede ser la colocación de drenaje, el lavado peritoneal es el que menos ha sido estudiado. Los objetivos de este estudio son determinar si la simple succión del material purulento o fecaloideo encontrado en la cavidad abdominal en adultos con apendicitis aguda complicada es una técnica segura y comparable a la irrigación con suero fisiológico de la cavidad abdominal con respecto a la tasa de abscesos postquirúrgicos; también determinar si los abscesos que concurren en el grupo de aleatorización Irrigación se producen en otras regiones distintas a la fosa ilíaca derecha, provocando dificultad para su tratamiento y; por último, determinar si entre las variables estudiadas existe uno o varios indicadores que nos ayuden a predecir la formación de abscesos postquirúrgicos en estos pacientes. Para ello se ha realizado un ensayo clínico aleatorizado en pacientes intervenidos de apendicitis aguda complicada (definida como la apendicitis perforada antes o durante la cirugía, la apendicitis gangrenosa y / o peritonitis purulenta). Al grupo A se le practica irrigación de la cavidad abdominal con al menos 300ml de suero fisiológico y se aspira. Al grupo B se le practica la simple succión del material encontrado. Se han incluido 134 pacientes, de los cuales a 66 pertenecen al grupo A y 68 al grupo B, de similares características demográficas. Se ha hallado una tasa de abscesos del 22,4% en el grupo A vs. 21% en el grupo B (p=0,9). No se han hallado diferencias significativas en cuanto a las variables perioperatorias como el tiempo quirúrgico (p=0,097), las complicaciones postquirúrgicas (p=0,613) o la estancia hospitalaria (p=0,419) , Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a la localización de los abscesos en ambos grupos (p=0,296). Los pacientes que han desarrollado un absceso presentan más dolor postoperatorio que aquellos que no lo han desarrollado (p=0,019). Se concluye que la simple succión del material encontrado es una técnica segura y no ofrece desventajas respecto a la irrigación de la cavidad abdominal. In current practice, both the irrigation of the abdominal cavity in laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis and the simple suction of the material found are carried out equally according to the surgeon performing the surgery. Although it seems that the irrigation is justified in open surgery, and this is supported by numerous publications, we do not find studies in the literature that indicate its use in laparoscopic surgery. The higher the degree of complexity of an acute appendicitis, the higher the probability of intra-abdominal abscess formation in the postoperative period. Of the measures used to prevent abscess formation, such as drainage placement, peritoneal lavage is the least studied. The aims of this study are to determine whether the simple suction of the purulent or fecaloid material found in the abdominal cavity in adults with complicated acute appendicitis is a safe technique and comparable to the irrigation with physiological serum of the abdominal cavity according to the rate of postoperative abscesses; also determine if the abscesses that concur in the Irrigation randomization group occur in regions different than the right lower quadrant, causing difficulty for their treatment; and, finally, determine if among the variables studied there is one or several indicators that help us predict the formation of postoperative abscesses in these patients. To this end, a randomized clinical trial has been conducted in patients undergoing complicated acute appendicitis (defined as perforated appendicitis before or during surgery, gangrenous appendicitis and / or purulent peritonitis). Group A undergoes irrigation of the abdominal cavity with at least 300cc of saline and aspirate. Group B is given the simple suction of the material found. 134 patients were included, of which 66 belong to group A and 68 to group B, with similar demographic characteristics. An abscess rate of 22.4% was found in group A vs. 21% in group B (p = 0.9). No significant differences were found regarding perioperative variables such as surgical time (p = 0.097), postoperative complications (p = 0.613) or hospital stay (p = 0.419). No significant differences were found in terms of location of abscesses in both groups (p = 0.296). Patients who have developed an abscess have more postoperative pain than those who have not developed it (p = 0.019). It is concluded that the simple suction of the found material is a safe technique and does not offer disadvantages regarding the irrigation of the abdominal cavity.
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Implementación de un programa de mejora en cirugía colorrectal y diagnóstico precoz de sus complicaciones
(Universidad de Murcia, 2021-07-27) Baeza Murcia, Melody; Valero Navarro, Graciela; Pellicer Franco, Enrique Manuel; Escuela Internacional de Doctorado
Introducción y objetivos: La cirugía colorrectal ha estado marcada a lo largo de la historia por su elevada tasa de complicaciones, en especial, la Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ) directamente relacionada con la Fuga de Anastomosis (FA), que conlleva una amenaza para la recuperación de los pacientes, un gran consumo de recursos sanitarios y un hándicap para el cirujano. El objetivo del presente estudio es analizar la incidencia de complicaciones graves y FA en cirugía colorrectal electiva, evaluar la utilidad de los marcadores inflamatorios (Proteína C Reactiva y Procalcitonina) en el diagnóstico precoz de dichas complicaciones e implementar un programa de mejora para minimizarlas y diagnosticarlas de manera temprana. Material y método: Se realizó un primer estudio prospectivo observacional incluyendo a los pacientes sometidos a cirugía colorrectal programada con anastomosis desde el 1 de octubre de 2017 al 30 de mayo de 2018, para conocer la incidencia de complicaciones, su morbimortalidad y los factores asociados, comprobando si la alteración de los marcadores inflamatorios (PCR y PCT) servía como herramienta para el diagnóstico precoz de FA. Además, se realizó un análisis de sensibilidad, especificidad y valores predictivos y se calcularon las curvas ROC de dichos marcadores y sus puntos de corte mediante el ABC. Tras monitorizar nuestros resultados y validar en nuestro medio la utilidad de los marcadores inflamatorios se implementó un protocolo de mejora en cirugía colorrectal electiva y de diagnóstico precoz de sus complicaciones entre marzo de 2019 y mayo de 2020. Posteriormente, se realizó un estudio antes y después de la aplicación del protocolo mediante: (1) Un análisis descriptivo de las variables. (2) Una comparación univariante entre ambos grupos. (3) Un estudio multivariante describiendo las variables significativas para nuestro estudio. Resultados: 234 pacientes fueron incluidos. 95 del estudio de validación de marcadores inflamatorios (grupo Pre-protocolo) y 139 del grupo tras la aplicación del protocolo de mejora (grupo Protocolo). Tras aplicar las curvas ROC y calcular el ABC de PCT al 3º y 5º día postoperatorio, se obtuvo un ABC para PCT de 0,698 y 0,703 respectivamente (considerándose un test poco/moderadamente fiable). En cambio, el ABC para PCR al 3º día fue de 0,808 para un punto de corte de 15,3 mg/dL. Los mejores resultados como predictor de FA los proporcionó la determinación de PCR al 5º día, con un ABC de 0,939 para niveles superiores a 9,1 mg/dL. Tras la aplicación del protocolo se compararon ambos grupos obteniendo una disminución significativa de las complicaciones graves (sobre todo grado IV de Clavien-Dindo) en el grupo Protocolo (de un 22,7% a un 6,3%), así como una reducción en la incidencia de FA (de un 14,7% a un 2,2%). Por otra parte, observamos una disminución significativa de las reintervenciones, menor necesidad de ingreso en UCI, una menor estancia hospitalaria y menos reingresos. Al realizar el análisis multivariante, la aplicación del protocolo supuso un factor protector sobre el desarrollo de FA (OR 0,144, - IC 95% (0,039 - 0,526)). Conclusiones: La morbilidad de la cirugía colorrectal electiva en el grupo Pre-protocolo fue del 46,3%, asociándose en su mayoría a complicaciones graves (grado IV y V de Clavien-Dindo), siendo la tasa de FA del 14,7%. Por otra parte, la PCR ha demostrado ser un marcador fiable y precoz de FA entre el 3º y 5º día postoperatorio, permitiendo un alta temprana con valores por debajo de los puntos de corte obtenidos. Nuestro protocolo de mejora ha demostrado disminuir significativamente la morbilidad, la gravedad de las complicaciones, la tasa de FA, la estancia y reingresos hospitalarios.
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Manejo no quirúrgico del traumatismo abdominal : Factores predictivos de fracaso
(Universidad de Murcia, 2021-03-18) Ramos González, Antonio; Aguayo Albasini, José Luis; Lirón Ruiz, Ramón José; Soler Barnés, Juan Alfonso; Escuela Internacional de Doctorado
El traumatismo abdominal sigue siendo a día de hoy un desafío diagnóstico y terapéutico. El desarrollo de las técnicas de diagnóstico por imagen en los últimos años y su progresiva implantación en los centros asistenciales ha mejorado enormemente la evaluación inicial y la monitorización estrecha en su evolución, poniéndose de relevancia los procedimientos no agresivos que contribuyen a la toma de decisiones en los casos clínicos dudosos. La evaluación clínica inicial junto con la aplicación de índices pronósticos, la importancia del mecanismo de producción, el manejo conservador frente al quirúrgico o intervencionista, el tipo y cuantía de la infusión de cristaloides, coloides y hemoderivados, la repetición de pruebas de imagen y el empleo de monitorización estrecha y soporte vital avanzado son temas que continúan generando controversia y falta de consenso entre la comunidad científica. Los objetivos de este trabajo son: describir una cohorte de pacientes con traumatismo abdominal severo asistidos mediante tratamiento no quirúrgico, determinar si la estrategia de tratamiento no quirúrgico puede ser considerada una actitud segura y efectiva en el paciente con traumatismo abdominal severo y analizar los factores predictivos para el fracaso del tratamiento no quirúrgico en este tipo de pacientes. Metodología: Estudio de cohortes retrospectivo, observacional, longitudinal, comparativo y unicéntrico realizado en el servicio de medicina intensiva de un hospital universitario de segundo nivel entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2014. Un total de 92 pacientes fueron analizados atendiendo a los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión: Ingreso en UCI con afectación de algún órgano abdominal y edad mayor o igual a 12 años. Criterios de exclusión: Traumatismo craneoencefálico grave, necesidad al ingreso de cirugía inmediata o traslado a otro centro hospitalario. Se consideró fracaso de la estrategia NOM la necesidad de intervención quirúrgica relacionada con el trauma abdominal abordado inicialmente de manera conservadora. Conclusiones: El perfil sociodemográfico y clínico de los traumatismos abdominales severos es el de un paciente varón, de mediana edad, con traumatismo abdominal cerrado, secundario a accidente de tráfico y con afectación moderada de bazo e hígado. El tratamiento no quirúrgico del traumatismo abdominal severo en un contexto asistencial de segundo nivel se puede considerar una estrategia eficaz, con un porcentaje de éxito superior al 80%, y segura, al no registrarse complicaciones de desenlace vital derivadas de su implementación. La presencia de afectación de víscera hueca, así como la necesidad de transfusión de hemoderivados representan, en nuestra muestra, factores de riesgo para el fracaso de la estrategia conservadora del traumatismo abdominal severo.
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Microbiota intestinal como potencial marcador pronóstico de respuesta a la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad patológica
(Universidad de Murcia, 2024-10-10) Balaguer Román, Andrés; Frutos Bernal, Mª Dolores; Ramos Molina, Bruno; Escuela Internacional de Doctorado
Introducción La obesidad es una epidemia mundial que afecta a más de 650 millones de personas, según la Organización Mundial de la Salud. Este trastorno crónico está asociado con diversas comorbilidades como la diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, y la esteatosis hepática no alcohólica. La cirugía bariátrica, especialmente el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR), ha demostrado ser una intervención eficaz para el tratamiento de la obesidad mórbida, no solo por la pérdida de peso significativa que induce, sino también por su capacidad para mejorar o resolver las comorbilidades asociadas. Sin embargo, la variabilidad en la respuesta de los pacientes a esta intervención ha suscitado la necesidad de entender mejor los factores subyacentes que contribuyen al éxito o fracaso de la cirugía. La microbiota intestinal, un ecosistema microbiano complejo que desempeña un papel crucial en la regulación del metabolismo, ha emergido como un posible mediador de estos resultados. La presente tesis doctoral se centra en investigar cómo la composición y los cambios en la microbiota intestinal pueden predecir y afectar los resultados de la cirugía bariátrica. Objetivos: Se pretende evaluar la relación entre el porcentaje de peso total perdido (% PTP) y los cambios en la microbiota, determinar la evolución de especies bacterianas clave tras la cirugía, y explorar la composición inicial de la microbiota como predictor de los resultados clínicos. Materiales y Métodos El estudio se realizó en una cohorte de 120 pacientes con obesidad mórbida sometidos a BGYR, con un seguimiento postoperatorio de 12 meses. Se recolectaron muestras de heces y datos clínicos tanto en la etapa preoperatoria como a los 12 meses postoperatorios. Se utilizó secuenciación del gen 16s rRNA para analizar la composición de la microbiota intestinal. Los análisis estadísticos incluyeron pruebas de correlación y modelos de regresión para evaluar la relación entre la microbiota y los resultados clínicos. Resultados Los resultados indican que los pacientes que lograron un % PTP superior al 34.2% presentaban una mayor riqueza microbiana a nivel basal y mostraron cambios significativos en la composición de su microbiota tras la cirugía. Especies bacterianas como Akkermansia muciniphila y Roseburia inulinivorans fueron más abundantes en los pacientes con mayor éxito en la pérdida de peso, mientras que Bacteroides fragilis y Ruminococcus gnavus fueron más comunes en aquellos con menor pérdida de peso. Estos hallazgos sugieren que la composición inicial de la microbiota podría influir en la respuesta metabólica a la cirugía bariátrica. Conclusiones El análisis de la microbiota intestinal antes y después de la cirugía revela que ciertas especies bacterianas pueden estar asociadas con un mejor o peor pronóstico en términos de pérdida de peso. La mayor abundancia de especies antiinflamatorias y promotoras de un metabolismo saludable, como Akkermansia muciniphila, en pacientes con mayores pérdidas de peso, refuerza la hipótesis de que la microbiota desempeña un papel central en la mediación de los efectos de la cirugía bariátrica. Por otro lado, la presencia de bacterias asociadas con la inflamación crónica, como Ruminococcus gnavus, podría estar relacionada con una menor efectividad de la cirugía en algunos pacientes. La microbiota intestinal se perfila como un factor crucial en la variabilidad de los resultados de la cirugía bariátrica. Los cambios en su composición tras la intervención y la composición microbiana inicial podrían servir como indicadores clave para predecir el éxito en términos de pérdida de peso y resolución de comorbilidades. Estos hallazgos subrayan la importancia de considerar la microbiota intestinal en el diseño de estrategias terapéuticas personalizadas para el manejo de la obesidad. Futuros estudios podrían centrarse en la modulación de la microbiota para mejorar los resultados postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
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Predicción de contenido intraperitoneal purulento, sanguinolento o intestinal con datos clínicos y de laboratorio simples en la apendicitis aguda
(Universidad de Murcia, 2024-12-17) Parra Chiclano, Judith; Lluís Casajuana, Félix; Villodre Tudela, Celia; Escuela Internacional de Doctorado
ANTECEDENTES En el manejo actual de apendicitis se distinguen dos fases: la primera busca confirmar la presencia de apendicitis, la segunda clasificar su gravedad. La tomografía axial computarizada y la ecografía mejoran la precisión diagnóstica en la apendicitis aguda. Sin embargo, su rendimiento es menor para predecir la gravedad. Tradicionalmente, la apendicectomía urgente ha sido el tratamiento de elección en la apendicitis aguda. Sin embargo, los avances en las técnicas diagnósticas y en la terapia antibiótica, junto con un mejor conocimiento de la fisiopatología de la apendicitis, han permitido seleccionar pacientes con apendicitis simple para tratamiento conservador con éxito. Así, las herramientas de predicción de la gravedad de la apendicitis han ganado importancia en el manejo inicial del paciente con apendicitis. Se han desarrollado diversas combinaciones de variables, sistemas de puntuación, nomogramas y fórmulas. El criterio de valoración de estos estudios ha sido el hallazgo intraoperatorio de perforación o gangrena del apéndice o la confirmación histológica de apendicitis avanzada. Proponemos un enfoque complementario. OBJETIVOS El objetivo de la tesis fue predecir la presencia de contenido intraperitoneal purulento, sanguinolento o intestinal (PSI) en pacientes adultos con apendicitis aguda mediante variables clínicas y de laboratorio simples. MÉTODOS Se identificaron pacientes adultos, intervenidos por apendicitis aguda durante 6 meses, en la base de datos del proyecto LUCENTUM, un estudio prospectivo y multicéntrico en el que participaron 38 hospitales de ámbito nacional. Se recogieron datos demográficos, constantes vitales y resultados de laboratorio al ingreso. Los pacientes se dividieron de forma aleatoria en dos cohortes, una de derivación y otra de validación, y se clasificaron según la presencia o ausencia de contenido intraperitoneal PSI durante la cirugía. Mediante análisis de regresión logística univariable y multivariable se identificaron las variables asociadas a la presencia de contenido intraperitoneal PSI. Se desarrolló una herramienta de predicción y se evaluó su precisión. Se crearon tanto un nomograma estático como uno dinámico interactivo y de fácil manejo. RESULTADOS El estudio incluyó 2645 pacientes. El 31,7% de los pacientes presentó contenido intraperitoneal PSI. La presencia de contenido intraperitoneal PSI se asoció con una mayor morbilidad postoperatoria a 30 días, y mayor estancia hospitalaria. Las variables identificadas como predictoras de contenido PSI fueron edad, frecuencia cardíaca, urea sérica, sodio sérico y recuento de leucocitos. Estas variables se categorizaron e integraron en un nomograma que demostró una capacidad predictiva adecuada en las cohortes de derivación y validación, con un estadístico C de 0,7. CONCLUSIONES La presencia de contenido intraperitoneal PSI en pacientes adultos con apendicitis aguda se asocia a peores resultados clínicos postoperatorios. El nomograma de predicción desarrollado permite estimar el riesgo de contenido intraperitoneal PSI al ingreso con el uso de variables simples y accesibles, sin necesidad de pruebas de imagen o procedimientos costosos. Esta herramienta podría facilitar la estratificación de la gravedad de los pacientes con apendicitis en diferentes escenarios, especialmente en aquellos con recursos limitados. COMENTARIOS A pesar de todos los esfuerzos llevados a cabo, existe heterogeneidad en el criterio de valoración y en la propia definición y clasificación de la gravedad de la apendicitis aguda. No hay consenso sobre cuál es la herramienta de predicción más adecuada. Además, la aplicación de las herramientas de predicción de gravedad puede verse limitada por la disponibilidad de pruebas de imagen o la subjetividad de las variables utilizadas. Nuestra herramienta aporta sencillez y objetividad. Queda por demostrar su utilidad en estudios prospectivos.
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Predicción del crecimiento hepático tras ALPPS : análisis multicéntrico del registro internacional de ALPPS
(Universidad de Murcia, 2024-09-11) Cayuela Fuentes, Valentín; López Lopéz, Víctor; Robles Campos, Ricardo; Escuela Internacional de Doctorado
Introducción: El crecimiento hepático después de la asociación de bipartición hepática con ligadura portal para hepatectomía en dos tiempos (ALPPS) depende de varios factores clínicos ya conocidos, como el tipo de tumor o la edad del paciente, pero todavía no está claro qué factores son más importantes para lograr una hipertrofia acelerada dentro de un corto período de tiempo, pues existen pacientes que logran la regeneración deseada en menos de dos semanas u otros en un período más largo de tiempo. La mayoría de las publicaciones, hasta ahora, se han centrado en el impacto de las complicaciones perioperatorias, pero la predicción del crecimiento hepático ha sido menos estudiada. El objetivo de este estudio es identificar factores intrínsecos del paciente relacionados con el crecimiento del remanente hepático (RH) en pacientes sometidos a ALPPS. Objetivos: El objetivo principal del estudio es analizar la influencia de los datos antropométricos de los pacientes, el tipo de tumor y los resultados perioperatorios en el crecimiento del futuro RH. Material y métodos: Se ha elaborado un estudio observacional analítico, sobre una cohorte de pacientes procedentes del Registro Internacional de ALPPS, a los que se ha dividido en tres grupos dependiendo del tiempo en el que se consigue un volumen del remanente hepático futuro suficiente: menos de 1 semana, entre 1 y 2 semanas, y más de 2 semanas. Resultados: Se incluyeron en el estudio 734 pacientes intervenidos de ALPPS entre noviembre de 2011 y octubre de 2018 en 99 centros distintos. La edad media de los pacientes fue de 60 años, un 61% de ellos eran varones, con un IMC de 25 Kg/m2. La indicación quirúrgica más frecuente fue las metástasis de cáncer colorrectal (65.1%), seguido del hepatocarcinoma (13.4%). La mediana de incremento de volumen hepático remanente estandarizado (VRHe) fue de 0.15 (RIC: 0.1–0.2). Las variables asociadas con un menor aumento de VRHe fueron edad mayor que 68 años (p=0.02), altura mayor que 1,76 m (p menor que 0.01), peso mayor que 83 kg (p menor que 0.01), IMC mayor que 28 (p menor que 0.01), sexo masculino (p menor que 0.01), tratamiento antihipertensivo (p menor que 0.01), tiempo de operación mayor que 370 minutos (p menor que 0.01) y estancia hospitalaria mayor que 14 días (p menor que 0.01). Conclusiones: Altura, peso y género son las variables que más constantemente influyen tanto en el aumento porcentual del volumen hepático entre ambos tiempos de ALPPS como en el crecimiento hepático antes de la segunda cirugía. Otras variables como el tiempo quirúrgico, las complicaciones postoperatorias o la estancia hospitalaria repercuten tanto en el intervalo de tiempo entre ambas cirugías de ALPPS como en el fracaso para alcanzar el segundo tiempo. Hallazgos como el efecto negativo de los fármacos antihipertensivos o de la enfermedad renal preexistente sobre la regeneración hepática suponen una novedad que no había sido descrita, y requieren de más estudios para conocer el verdadero alcance de su impacto
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Presurgical factors influencing weight loss in obese patients after undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy : A predictive model of postsurgical results
(Universidad de Murcia, 2021-09-07) Pérez Quirante, Federico; Lo Menzo, Emanuele; María Matilde Moreno Cascales; Escuela Internacional de Doctorado
IntroducciónLa gastrectomía vertical laparoscópica (GVL) es la cirugía bariátrica más realizada en los Estados Unidos. Esta conduce a una importante resolución de comorbilidades asociadas a la obesidad y una gran pérdida de peso. Los factores que pueden predecir la cantidad de peso perdida en el seguimiento a largo plazo aún no se comprenden bien. El objetivo de nuestro estudio es analizar las variables preoperatorias que podrían predecir la pérdida de peso tras la GVL y cuantificar su efecto. Métodos Revisamos retrospectivamente la historia clínica de todos los pacientes que se sometieron a GVL con fines bariátricos desde 2004 a 2016. Se recopilaron datos demográficos, comorbilidades preoperatorias y peso en las visitas de seguimiento después de la cirugía hasta diciembre de 2017. La cohorte se dividió en 2 grupos (antes y después de 2015). Se creó un modelo estadístico utilizando el primer grupo para determinar el efecto de múltiples variables preoperatorias sobre la pérdida de peso. Los modelos estadísticos para estimar la pérdida de IMC y el porcentaje de Exceso de peso perdido (% EPP) se ajustaron utilizando técnicas de mínimos cuadrados generalizados con una estructura de correlación de tipo autorregresiva asumida. Con el segundo grupo se realizó una prueba de validación de estos modelos. Resultados El estudio incluye a un total de 1.617 pacientes y 10.631 medias de seguimiento. Las mujeres representan el 67% de la cohorte (n= 1079), el 53% de la cohorte es de raza blanca, la edad preoperatoria promedio es 48 años y el IMC promedio es 42 Kg/m2. La prevalencia general de hipertensión arterial fue del 53%, la diabetes tipo II fue del 48%, la apnea del sueño del 43%, la enfermedad por reflujo gastroesofágico del 36%, la depresión del 18% y la hipercolesterolemia del 17%. El grupo 1 incluye 1.166 pacientes. Al calcular el impacto previsto de cada una de las múltiples variables medidas en el modelo estadístico sobre la pérdida de peso global hasta los 10 años de seguimiento con las otras variables preoperatorias mantenidas fijas encontramos que la menor edad, los hombres, la raza no blanca, el diagnóstico de hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo II, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la apnea obstructiva del sueño y el IMC preoperatorio tienen un impacto independiente significativo en la pérdida de peso a lo largo del tiempo, siendo este impacto variable según el tiempo del IMC medición. El grupo 2 incluye 451 pacientes con los que se ha realizado una validación de los modelos estadísticos, con buen ajuste. Los efectos de cada variable pueden ser medidos tanto de manera individual como en conjunto a través de un sistema de integración web. Conclusión Es posible utilizar múltiples variables preoperatorias para estimar de manera detallada la pérdida de peso después de la gastrectomía vertical laparoscópica.
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Registro multi-institucional de pacientes con tumores del estroma gastrointestinal (GIST) con diseminación peritoneal o sarcomatosis (GISTosis)
(Universidad de Murcia, 2024-07-01) Gutiérrez Fernández, Ana Isabel; Fernández Hernández, Juan Ángel; Cascales Campos, Pedro Antonio; Escuela Internacional de Doctorado
INTRODUCCIÓN: La GISTosis, o diseminación peritoneal de tumores del estroma gastrointestinal (GIST), es una entidad de relevancia clínica con escasez significativa de datos sobre su incidencia, evolución y tratamiento específico. OBJETIVOS: El objetivo principal es describir las características de los pacientes con GISTosis en España y los tratamientos recibidos. Los objetivos secundarios incluyen evaluar los resultados en términos de supervivencia libre de recurrencia (SLR) y supervivencia global del GIST y de la GISTosis (SG-1 y SG-2, respectivamente), e identificar factores pronósticos. PACIENTES Y METODOLOGÍA: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico en el que se incluyen pacientes con GISTosis peritoneal de 10 hospitales del territorio español. RESULTADOS: La serie incluyó a 49 pacientes, con una mediana de 57 años, predominantemente en varones (57,1%) y de ECOG 0 (65,30%). Con un 24,5% diagnosticados incidentalmente, el dolor abdominal el síntoma más frecuente (34,7%). Con respecto al tumor primario (T1), mayoritariamente se localizó en yeyuno-íleon (65,25%), con mediana de 13 cm, mediana de índice mitótico (IM) de 7 mitosis/50 CGA y mediana de Ki-67 del 15%. Fusiformes en un 74,4%, la mutación más frecuente fue en el exón 11 de C-KIT (66,7%). Según la clasificación NIH, la mayoría de alto riesgo (94,1%) y estadio I de Cananzi (40,81%). El tratamiento más frecuente fue quirúrgico (85,72%), en concreto cirugía + inhibidores de tirosín quinasa (ITQ) (58,3%), alcanzando R0 en el 81,6%. Con respecto a la GISTosis, el 42,9% fueron sincrónicas apareciendo las metacrónicas tras una mediana de 47,5 meses. Habitualmente fusiformes (66,7%), con mediana de IM de 5 mitosis/50 CGA y mutaciones en el exón 11 del C-KIT (66,67%). Se empleó un esquema quirúrgico en hasta el 75,52%, en concreto el tipo sándwich (ITQ + cirugía + ITQ) en un 36,73%. Un 24,32% recibieron HIPEC. Según criterios CHOI, la mayoría se encontraban respuesta parcial a ITQ (82,35%). El PCI mediano fue de 13,65, con mediana de 8 nódulos y mediana de tamaño del nódulo mayor de 7,5 cm. Presentaron metástasis a distancia en el 17,8%. CC-0 en el 86,1% La intervención duró una mediana de 255 minutos, con necesidad de transfusión en el 26,1% y con una mediana de estancia hospitalaria de 9 días. La morbilidad mayor fue del 9,7% (complicaciones Clavien-Dindo III y IV) y la mortalidad del 3,2%. La tasa de recurrencia fue del 30,6% y la de éxitus del 27,1%. La SLR a 1, 3 y 5 años fue del 85,4%, 81,2% y 72,9%, respectivamente. La SG-1 y SG-2 a 1, 3 y 5 años fue del (92,9%, 85,7% y 69% y del 93,7%, 76,3% y 59,6%, respectivamente). Tras el análisis univariante, se identificaron factores pronósticos tanto para la SLR (estadio de Cananzi, tipo celular, intervalo temporal en GISTosis metacrónicas y empleo de HIPEC) como para la SG-1 (sexo, edad, ECOG, análisis mutacional del T1, esquema de tratamiento del T1, neoadyuvancia del T1, IM de GISTosis y esquema de tratamiento de GISTosis) y la SG-2 (edad, sexo, localización T1, Ki-67 del T1 y número de nódulos de la GISTosis). CONCLUSIONES: La SP por GIST o GISTosis es una entidad muy infrecuente que tiene normalmente su origen en intestino delgado. En pacientes cuidadosamente seleccionados tanto desde el punto de vista médico (pacientes de bajo riesgo quirúrgico) como quirúrgico (cirugías R0/CC-0) que asocien un perfil mutacional de alta la sensibilidad a ITQ en los que se pueda realizar una citorreducción óptima, se pueden lograr resultados favorables en términos de morbi-mortalidad, SLR y SG. Se precisa investigar en profundidad el tratamiento quirúrgico de la GISTosis de forma prospectiva en un ensayo clínico de carácter internacional, o nacional en su defecto
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Resultados de la radiofrecuencia ablativa endoscópica en pacientes con Esófago de Barrett con tratamiento médico y quirúrgico eficaz : estudio clínico e inmunohistoquímico
(Universidad de Murcia, 2022-09-21) Muñoz Tornero, María; Munitiz Ruiz, Vicente; Ortiz Escandell, Ángeles; Escuela Internacional de Doctorado
El esófago de Barrett (EB) se define como un cambio en el revestimiento escamoso del esófago hacia un epitelio columnar en cuyas biopsias aparece MI con células caliciformes, condición considerada como precursora de adenocarcinoma (ADC). La aparición del EB está claramente vinculada a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la cual puede tratarse con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) o mediante cirugía antirreflujo. Una de las modalidades de tratamiento endoscópico disponibles para el EB es la ablación por radiofrecuencia (RFA) mediante el sistema Barrx® (Medtronic). Actualmente la endoscopia con biopsias es el gold estándar para el diagnóstico y seguimiento del EB pero no permite deducir con antelación qué individuos tienen una mayor predisposición a cáncer. Por ello, es necesario el desarrollo de estrategias como el uso de biomarcadores que nos ayuden a la estratificación del riesgo de ADC de cada individuo y así, considerar el tratamiento ablativo en aquellos pacientes con mayor riesgo neoplásico. Para llevar a cabo nuestro estudio, se seleccionaron pacientes con EB en seguimiento por nuestro centro y pertenecientes a un estudio randomizado previo que están en tratamiento médico eficaz (IBPs) y en tratamiento quirúrgico con cirugía antirreflujo eficaz. Definimos la eficacia del tratamiento cuando se objetiva el control del reflujo ácido mediante una pH-metría ambulatoria negativa. A estos pacientes seleccionados se les practicó el procedimiento ablativo, seguimiento endoscópico, histopatológico e inmunohistoquímico y comparamos los resultados en ambos grupos. Este estudio prospectivo de cohortes, unicéntrico y experimental con 26 pacientes (14 con tratamiento médico y 12 con funduplicatura Nissen) fue llevado a cabo en el Hospital Clínico Virgen de la Arrixaca entre mayo de 2013 y mayo de 2021. El estudio fue aprobado por el Comité de ética y los pacientes incluidos dieron su consentimiento. Todos los pacientes fueron tratados con RFA mediante el sistema Barrx®. La longitud del EB fue clasificada según el criterio C&M de Praga. El seguimiento fue realizado con endoscopias de alta resolución y toma de biopsias según el protocolo de Seattle. Fueron incluidos pacientes con EB sin displasia y con displasia de bajo grado, sin incluir casos de displasia de alto grado o carcinoma. La completa erradicación de MI (CE-MI) fue considerada cuando no había datos macroscópicos de EB sin evidencia de MI en el estudio histológico. De los 26 pacientes tratados con RFA, 88,5% fueron varones con una media de 47,9 ± 11,8 años y una longitud media del EB de 5,4 ± 1, 8 cm. La media de sesiones de RFA aplicadas fue de 3,4 ±1,7 sin diferencias entre los dos grupos. La eficacia de la técnica ablativa fue alta, con una CE-MI en el 88,5%. Los efectos adversos más reportados por los pacientes tras la entrevista clínica dirigida fueron dolor torácico en un 46,2% y odinofagia en 30,8%. La complicación más grave fue una estenosis (3,8%) que requirió tratamiento con dilatación endoscópica en 2 ocasiones. El seguimiento endoscópico posterior duró 3,9 ± 1,9 años. Durante el mismo, aparecieron recidivas de la enfermedad con MI de novo en el 13% (3/23) del total de los pacientes en los se había alcanzado la CE-MI, siendo todas las recurrencias en el grupo de tratamiento quirúrgico, detectándose a los 2,3 ± 1,5 años. No se observaron diferencias entre los biomarcadores (p53, Ki67 e índice de apoptosis) entre ambos grupos de tratamiento, pero si se observó una regresión de la actividad inmunohistoquímica en los casos de CE-MI y su persistencia cuando el EB no había sido erradicado. Podemos concluir que la ablación por RFA es un tratamiento seguro y eficaz que consigue la erradicación del EB a nivel endoscópico, histológico e inmunohistoquímico con pocos efectos adversos y complicaciones leves.
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Riesgo de morbimortalidad a 30 días comparando el abordaje laparoscópico y el abierto en la cirugía gastrointestinal de urgencias
(Universidad de Murcia, 2024-12-19) Carbonell Morote, Silvia; Lluís Casajuana, Félix; Villodre Tudela, Celia; Escuela Internacional de Doctorado
Antecedentes y objetivos: Estudios previos han mostrado que la cirugía laparoscópica podría mejorar los resultados postoperatorios en apendicitis aguda, colecistitis aguda, úlcera gastroduodenal perforada y/o perforaciones gastrointestinales. Sin embargo, existen diferencias en el grado de beneficio de cada procedimiento, e incluso resultados opuestos, lo cual resulta contradictorio. Falta un análisis actualizado que utilice el emparejamiento por puntación de propensión que compare los resultados. Métodos: Durante un período de 6 meses, 38 centros (5% de todos los hospitales públicos españoles) que atienden pacientes de cirugía general de urgencias las 24 horas, los 7 días de la semana registraron a todos los pacientes adultos consecutivos que fueron intervenidos mediante cirugía urgente con abordaje laparoscópica o abierto. Resultados: El estudio incluyó a 2.645 pacientes con apendicitis aguda (32 años [22 – 51]; 44,3 % mujeres), 1.182 con colecistitis aguda (65 años [48 – 76]; 46,7 % mujeres) y 470 con perforación del tracto gastrointestinal (65 años [50 – 76]; 34% mujeres). Después del emparejamiento por puntuación de propensión, las estancias hospitalarias disminuyeron en apendicitis aguda (abierta, 2 días [2 - 4]; laparoscópica 2 días [1 - 4]; p < ,001), colecistitis aguda (abierta, 7 días [4 - 12]); laparoscópica, 4 días [3 – 6]; p < ,001) y perforación del tracto gastrointestinal (abierta, 11 días [7 – 17]; laparoscópica, 6 días [5 – 8,5]; p < ,001). Se observó una disminución de la morbilidad a 30 días en apendicitis aguda (abierta, 15,7%; laparoscópica, 9,7%; p < ,001), colecistitis aguda (abierta, 41%; laparoscópica, 21,7%; p < ,001) y de la perforación del tracto gastrointestinal (abierta, 45,2%; laparoscópica, 23,5%; p < ,001). Se observó una disminución de la mortalidad a los 30 días en la colecistitis aguda (abierta, 8,8%; laparoscópica, 2,8%; p = ,013) y de la perforación del tracto gastrointestinal (abierta, 10,4%; laparoscópica, 1,7%; p = ,013). Conclusiones: este estudio multicéntrico sugiere que un abordaje laparoscópico inicial podría considerarse no sólo en pacientes con apendicitis aguda o colecistitis aguda, sino también en pacientes con perforación del tracto gastrointestinal.