Influencia de la enfermedad valvular y de la antiagregación concomitante en los eventos clínicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular que Inician anticoagulación oral

Abstract

Objetivos

1. Evaluar la prevalencia de valvulopatías en pacientes con fibrilación auricular (FA) que inician anticoagulantes orales directos (ACOD) en vida real. 2. Evaluar la influencia de la enfermedad valvular en los eventos clínicos en estos pacientes. 3. Estudiar la asociación de la estenosis valvular aórtica con las complicaciones hemorrágicas mayores en pacientes con FA que inician anticoagulación oral. 4. Evaluar el valor predictivo adicional de la estenosis valvular aórtica sobre las escalas de riesgo hemorrágico para predecir sangrado mayor en estos pacientes. 5. Evaluar la prevalencia de tratamiento concomitante con antiagregantes en pacientes con FA sin antecedente de evento isquémico reciente que inician ACOD en vida real. 6. Evaluar la eficacia de la antiagregación concomitante en pacientes con FA sin antecedente de evento isquémico reciente que inician ACOD en vida real. 7. Evaluar la seguridad de la antiagregación concomitante en pacientes con FA sin antecedente de evento isquémico reciente que inician estos fármacos.

Métodos Artículo 1: Prevalencia e implicación pronóstica de la enfermedad valvular en pacientes con fibrilación auricular que inician anticoagulantes orales.

Registro multicéntrico retrospectivo que incluyó 2297 pacientes consecutivos con FA no valvular que iniciaron un ACOD entre enero de 2013 y diciembre de 2016. La enfermedad valvular significativa se definió como afectación moderada o severa. El evento principal de estudio fue la combinación de muerte, ictus/ accidente isquémico transitorio/embolia sistémica o hemorragia mayor. Se realizó un análisis de riesgos competitivos mediante un modelo de regresión de Fine y Gray, siendo la muerte el evento competitivo.

Artículo 2: Valor predictivo adicional de la estenosis valvular aórtica sobre las escalas de riesgo hemorrágico en pacientes con fibrilación auricular no valvular que inician anticoagulación oral.

Registro multicéntrico retrospectivo que incluyó 2880 pacientes consecutivos con FA no valvular que iniciaron anticoagulación oral entre enero de 2013 y diciembre de 2016. La estenosis aórtica se definió como afectación moderada o severa. El riesgo hemorrágico se evaluó con las escalas HAS-BLED, ORBIT y ATRIA. El evento principal fue el sangrado mayor a 18 meses, definido según los criterios ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasia).

Artículo 3: Efecto de la antiagregación concomitante en pacientes con fibrilación auricular no valvular que inician anticoagulantes orales directos.

Registro multicéntrico retrospectivo que incluyó 2361 pacientes consecutivos con FA no valvular que iniciaron ACOD entre enero de 2013 y diciembre de 2016. Se excluyó a los pacientes con un evento isquémico agudo en los 12 meses previos. El evento principal fue el sangrado mayor y los eventos secundarios el ictus, el infarto de miocardio, la hemorragia intracraneal y la muerte. El seguimiento fue de 3 meses.

Conclusiones

1. Los pacientes con FA que inician tratamiento con ACOD en la práctica clínica real tienen una elevada prevalencia de valvulopatías moderadas o severas, siendo la insuficiencia mitral la más frecuente de ellas, seguida de la estenosis aórtica y la insuficiencia aórtica. 2. En estos pacientes, la presencia de enfermedad valvular se asocia con un perfil clínico desfavorable y a un mayor riesgo de muerte y complicaciones hemorrágicas mayores, sin diferencias en cuanto a eventos tromboembólicos. 3. En pacientes con FA que inician anticoagulación oral, la presencia de estenosis aórtica moderada o severa no es infrecuente y se asocia a un mayor riesgo de sangrado mayor. 4. La adición de la estenosis valvular aórtica a las escalas de riesgo hemorrágico mejora su capacidad predictiva. 5. La prescripción de antiagregación concomitante es poco frecuente en una cohorte contemporánea de pacientes con FA sin antecedente de evento isquémico reciente que inician ACOD. 6. En estos pacientes, el uso concomitante de antiagregantes no parece reducir el riesgo de eventos isquémicos o muerte, al menos a corto plazo. 7. El uso concomitante de antiagregantes sí se asocia, por contra, a un incremento del riesgo de sangrado mayor en estos pacientes.

Objectives

1. To evaluate the prevalence of valve disease in patients with atrial fibrillation (AF) initiating direct oral anticoagulants (DOAC) in real-world clinical practice. 2. To evaluate the impact of valve disease on clinical events in these patients. 3. To evaluate the association between aortic stenosis (AS) and major bleeding in patients with AF initiating oral anticoagulants. 4. To assess the complementary predictive value of AS to bleeding risk scores for prediction of major bleeding in these patients. 5. To evaluate the prevalence of concomitant antiplatelet therapy in AF patients with no recent ischaemic events initiating DOAC in real-world clinical practice. 6. To evaluate the effectiveness of concomitant antiplatelet therapy in AF patients with no recent ischaemic events initiating DOAC. 7. To evaluate the security of concomitant antiplatelet therapy in AF patients with no recent ischaemic events initiating these anticoagulants.

Methods

Article 1: Prevalence and prognostic implications of valve disease in patients with atrial fibrillation initiating direct oral anticoagulants.

Retrospective multicenter registry including 2297 consecutive patients with nonvalvular AF initiating DOAC between January 2013 and December 2016. Valvular heart disease was defined as moderate or severe involvement. The primary study endpoint was the composite of death, stroke or transient ischemic attack/systemic embolism or major bleeding. A competing risks analysis was carried out using a Fine and Gray regression model, with death being the competing event. Article 2: Aortic valve stenosis provides complementary information to bleeding risk scores in non-valvular atrial fibrillation patients initiating anticoagulation

Retrospective multi-center study including 2880 consecutive non-valvular AF patients initiating oral anticoagulation between January 2013 and December 2016. AS was defined as moderate or severe according to European echocardiography guidelines criteria. HASBLED, ATRIA and ORBIT scores were used to evaluate the bleeding risk. Major bleeding was defined according to the International Society on Thrombosis and Haemostasia criteria and registered at 18 months of follow-up. Article 3: Effect of concomitant antiplatelet therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation initiating non-vitamin K antagonists.

Retrospective multicentre study including 2361 consecutive non-valvular AF patients initiating DOAC between January 2013 and December 2016. Patients with an acute ischaemic event within the last 12 months (acute coronary syndrome, stroke or revascularization) were excluded. Patients were followed-up and all clinical events were recorded at 3 months. The primary outcome of the study was major bleeding and the secondary outcomes were stroke, non-fatal myocardial infarction, intracranial bleeding and death.

Conclusions

1. Valvular heart disease is common in patients with atrial fibrillation initiating DOAC in real-world clinical practice. The most common form was mitral regurgitation, followed by AS and aortic regurgitation. 2. Valvular heart disease is associated with a worse clinical profile and higher risk of death and major bleeding, but there was no association with thromboembolic events. 3. The prevalence of moderate or severe AS was not uncommon among AF patients initiating oral anticoagulants, and it was associated with an increased risk of bleeding events. 4. The addition of AS to bleeding risk scores was associated with a significant improvement in their predictive accuracy. 5. Prescription of concomitant antiplatelet therapy is uncommon in a ‘real‐world’ contemporary cohort of AF patients with no recent ischaemic events who initiate DOAC. 6. The use of antiplatelets in these patients did not seem to be associated with lower rates of ischaemic events or death at short-term follow-up. 7. On the contrary, the use of antiplatelets was associated with an increased risk of major bleeding in these patients.