Validación de la disección axilar dirigida por clip y radiotrazador como técnica de estadificación axilar del cáncer de mama tras quimioterapia neoadyuvante

Abstract

Introducción y objetivos: El tratamiento axilar estándar del cáncer de mama (CM) con ganglios metastásicos al diagnóstico (cN1-3) y quimioterapia neoadyuvante (QTNA) es la linfadenectomía axilar (LA). Para evitarla, se idearon nuevas técnicas de estadificación axilar post-QTNA, como la localización pre-QTNA del ganglio afecto con un marcador, realizando posteriormente una biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y del tejido ganglionar marcado (BCLIP), denominado “Disección Axilar Dirigida” (DAD). El objetivo de este trabajo es estudiar la factibilidad y la validez de dicha técnica en pacientes con CM cN1 sometidas a QTNA, y determinar factores predictivos del resultado de la LA, para identificar casos en los que pudiera omitirse. Material y método: Estudio prospectivo observacional entre enero 2016-agosto 2019. Se incluyeron pacientes con CM y estadificación cN1 confirmada histológicamente, tratadas con QTNA, sometidas a marcaje pretratamiento con clip, y con posterior realización de DAD y LA. Se realizó: (1) Un análisis de factibilidad de variables clínicas, radiológicas, anatomopatológicas, dificultades y complicaciones de las técnicas empleadas. (2) Un estudio de pruebas diagnósticas de la BSGC, la BCLIP, y la combinación de sus resultados (DAD), tomando como Gold Standard la LA. (3) Un estudio de casos y controles entre las pacientes con y sin afectación metastásica en la LA, y entre aquellas con un resultado “falso” y “verdadero” positivo en la DAD, realizándose un análisis univariante y multivariante (regresión logística) con las variables mencionadas, para conocer factores predictores del estado axilar tras QTNA. Resultados: 60 pacientes fueron incluidas. 22 pacientes (36,7%) tuvieron respuesta clínica completa a la QTNA, y 43 pacientes (71,7%) fueron ycN0 (en la reevaluación clínico-ecográfica postneoadyuvancia). No hubo dificultades ni complicaciones en la colocación del clip. 3 pacientes (5%) presentaron problemas en la colocación del arpón por dificultades en la visualización ecográfica postneoadyuvancia. La localización intraoperatoria del ganglio clipado fue problemática en 7 casos (11,7%). La tasa de respuesta patológica completa (pCR) fue de 30,5% (18 pacientes) y la de respuesta patológica axilar completa (ypN0) fue de 38,3% (23 pacientes). La sensibilidad (BSGC: 80,9% (IC95% 61,8-100); BCLIP: 80,8% (IC95% 63,7-97,8); DAD: 92,6% (IC95% 80,9-100)) y el valor predictivo negativo (BSGC: 84,6% (IC95% 68,8-100); BCLIP: 81,0% (IC95% 63,7-97,8); DAD: 91,3% (IC95% 77,6-100), figura 4.9) fueron superiores a la especificidad (BSGC: 68,7% (IC95% 51,1-86,4); BCLIP: 63,6% (IC95% 45,7-81,6); DAD: 63,6% (IC95% 45,7-81,6)) y valor predictivo positivo (BSGC: 62,9% (IC95% 42,9-83,0); BCLIP: 63,6% (IC95% 45,7-81,6); DAD: 67,6% (IC95% 51,1-84,0)). El tamaño del tumor al diagnóstico (Odds Ratio (OR) = 1,67; IC95% 1,02-2,74), el número de ganglios ecográficamente sospechosos al diagnóstico (OR = 2,20; IC95% 1,01-4,77), el HER2 positivo (OR 0,04; IC95% 0,003-0,54), la respuesta clínico-radiológica completa a la QTNA (OR = 0,07; IC95% 0,01-0,75), y la DAD positiva (OR 15,48; IC95% 1,68-142,78) fueron factores predictores independientes del resultado positivo en la LA. A partir del modelo de regresión logística, se realizó un score predictivo de LA positiva, con una buena calibración (test Hosmer-Lemeshow: p = 0,65), y discriminación (área bajo la curva = 0,93; IC95% 0,87-0,99), y con el mayor índice de Youden (0,7) en el 17% de riesgo de LA positiva (sensibilidad = 100%; especificidad = 70%). El único factor predictor independiente de un resultado falso positivo en la DAD fue el HER2 positivo (OR = 22,63; IC95% 1,14-450,98). Conclusiones: La DAD es factible y válida para descartar afectación metastásica axilar en pacientes con CM cN1 con respuesta a QTNA. En pacientes con bajo tamaño tumoral y número de ganglios sospechosos ecográficamente al diagnóstico, HER2 positivas, respuesta clínico-radiológica completa a la QTNA, DAD negativa, o más de uno de estos factores, se podría plantear la omisión de la LA.

Introduction and aims: The standard treatment of the axilla in breast cancer (BC) with affected lymph nodes at diagnosis (cN1-3) and neoadjuvant chemotherapy (NACT) is an axillary lymph node dissection (ALND). In order to avoid it, new (post-NACT) axillary staging techniques were developed, such as the localization of the affected lymph node prior to NACT with a marker, subsequently performing a sentinel lymph node biopsy (SLNB) and the marked node biopsy (MNB), named as “Targeted Axillary Dissection” (TAD). The aim of this research is to study the feasibility and value of this technique in patients with BC cN1 undergoing NACT, and to determine predictive factors of the result of the ALND, in order to identify patients in which it could be omitted. Material and method: Prospective observational study between January 2016 and August 2019. Patients with BC, and histologically confirmed cN1 staging, treated with NACT, and marked with a metallic clip prior to neoadjuvant treatment were included. We performed: (1) A feasibility analysis of clinical, radiological, pathological variables, difficulties and complications of the TAD. (2) A diagnostic test study of the SLNB, MNB and the combination of their results (TAD), using ALND as Gold Standard. (3) A case-control study between patients with and without metastatic involvement in ALND, and between those with a “false” and “true” positive result in TAD, performing univariate and multivariate analysis (logistic regression) with the mentioned variables, in order to know predictive factors of axillary state after NACT. Results: 60 patients were included. 22 patients (36.7%) had a complete clinical response to NACT, and 43 patients (71.7%) were ycN0 (in the post-neoadjuvant clinical and ultrasound evaluation). Neither limitations nor complications in clip placement were found. 3 patients (5%) presented problems in wire placement due to difficulties in post-neoadjuvant ultrasound imaging. Intraoperative location of the clipped node was problematic in 7 cases (11.7%). The pathological complete response rate (pCR) was 30.5% (18 patients) and the pathological axillary complete response rate (ypN0) was 38.3% (23 patients). Sensitivity (SLNB: 80.9% (95% CI 61.8-100); MNB: 80.8% (95% CI 63.7-97.8); TAD: 92.6% (95% CI 80.9- 100)) and negative predictive value (SLNB: 84.6% (95% CI 68.8-100); MNB: 81.0% (95% CI 63.7-97.8); TAD: 91.3% ( 95% CI 77.6-100), figure 4.9) were higher than specificity (SLNB: 68.7% (95% CI 51.1-86.4); MNB: 63.6% (95% CI 45.7-81 , 6); TAD: 63.6% (95% CI 45.7-81.6)) and positive predictive value (SLNB: 62.9% (95% CI 42.9-83.0); MNB: 63.6 % (95% CI 45.7-81.6); TAD: 67.6% (95% CI 51.1-84.0)). The tumor size at diagnosis (Odds Ratio (OR) = 1.67; 95% CI 1.02-2.74), the number of suspected nodes in ultrasound at diagnosis (OR = 2.20; 95% CI 1.01-4 , 77), HER2 positive (OR 0.04; 95% CI 0.003-0.54), a complete clinical-radiological response to NACT (OR = 0.07; 95% CI 0.01-0.75), and a positive TAD (OR 15.48; 95% CI 1.68-142.78) were independent predictors of a positive result in LA. Based on the logistic regression model, we developed a “positive ALND predictive score”, with a good calibration (Hosmer-Lemeshow test: p = 0.65), and discrimination (area under the curve = 0.93; 95% CI 0, 87-0.99), and with the highest Youden index (0.7) at cut-point of 17% risk of positive ALND (sensitivity = 100%; specificity = 70%). The only independent predictor of a false positive result in the TAD was the presence of HER2 (OR = 22.63; 95% CI 1.14-450.98). Conclusion: TAD is a feasible and valid technique to rule out axillary metastatic involvement in patients with BC cN1 with response to NACT. In patients with a small tumor and low number of suspected lymph nodes in ultrasound at diagnosis, HER2 positive, complete clinical-radiological response to NACT, a negative result in TAD, or more than one of these factors, omission of ALND could be considered.