Estudio comparativo de las características clínicas, el manejo terapéutico y el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo tipo 1 y 2

Abstract

Objetivos de la tesis. Se define Síndrome Coronario Agudo (SCA) tipo 2 como una entidad heterogénea que puede tener etiología variable y que da lugar a isquemia miocárdica, donde una condición distinta de la enfermedad coronaria contribuye a un desequilibrio agudo entre la oferta y la demanda de oxígeno en el miocardio. Se define como Infarto Agudo de Miocardio (IAM) tipo 2 si se produce necrosis miocárdica y como angina secundaria en ausencia de necrosis miocárdica. El SCA tipo 1 ha sido perfectamente estudiado desde hace años y existen numerosos estudios descriptivos y ensayos clínicos así como Guías de Práctica Clínica para el manejo de sus distintas presentaciones. Sin embargo, tanto las características basales como las estrategias de tratamiento establecidas para el SCA tipo 2 en la práctica clínica son limitadas y no hay actualmente guías de manejo establecidas. Además los datos pronósticos son limitados. La conocida utilidad diagnóstica y pronóstica en el SCA tipo 1 de las troponinas de alta sensibilidad (TnT-US) así como la utilidad de las escalas GRACE para predecir eventos isquémicos y la escala CRUSADE para predecir sangrado tampoco han sido suficientemente estudiadas en el SCA tipo 2. Por tanto, este estudio trata de realizar un análisis exhaustivo de las características, manejo terapeútico y pronóstico del SCA tipo 2 así como de evaluar la utilidad de los marcadores de necrosis miocárdica para el diagnóstico y la evaluación pronóstica del mismo y la capacidad predictiva las escalas de riesgo GRACE y CRUSADE en este grupo de pacientes. Metodología Se trata de un estudio observacional de un registro unicéntrico retrospectivo llevado a cabo desde 2011 hasta 2015 con un diseño transversal descriptivo con el que se pretendió comparar las características clínicas y el manejo terapéutico de los pacientes con SCA tipo 1 y 2; y un diseño de cohorte retrospectiva con el que se pretendió evaluar las diferencias de eventos clínicos adversos en ambos grupos de pacientes. Además, se comparó la capacidad de predicción de eventos adversos de los niveles de TnT-US y de las escalas de riesgo GRACE y CRUSADE en función del tipo de SCA.

Resultados y conclusiones Se incluyeron un total de 1902 pacientes con SCA, de los que 1619 (85,1%) fueron tipo 1 y 283 (14,9%) fueron SCA tipo 2. La población con SCA tipo 2 fue más añosa, con mayor proporción de mujeres y con mayor comorbilidad basal que la población con SCA tipo 1. El manejo terapéutico llevado a cabo durante el ingreso hospitalario en pacientes con SCA tipo 2 y tras el alta fue conservador, con menor prescripción de fármacos cardioprotectores y menor realización de terapias invasivas en estos pacientes. Tanto a nivel intrahospitalario como a 1 año de seguimiento, los pacientes con SCA tipo 2 presentaron un menor riesgo de sufrir muerte, IAM o ictus pero no hubo asociación entre el tipo de SCA y la aparición de sangrado mayor. Los factores predictores de eventos clínicos adversos fueron distintos entre ambas poblaciones. Por otro lado, los niveles de TnT-US fueron útiles para predecir la aparición de eventos adversos en el seguimiento en ambos grupos y las escalas (GRACE y CRUSADE), presentaron una capacidad de discriminación modesta para predecir eventos adversos a 1 año de seguimiento con independencia del tipo de SCA, por lo que podrían utilizarse como herramientas pronósticas sencillas en estos pacientes.

Objectives Type 2 Acute Coronary Syndrome (ACS) is defined as a heterogeneous entity with different etiology that leads up to myocardial ischemia, where any different condition of acute coronary event contributes to an imbalance between supply and demand of oxygen. If there is myocardial necrosis, it is defined as type 2 Acute Myocardial Infarction (AMI). If there is not myocardial necrosis, it is defined as secondary angina. Type 1 SCA has been studied for years and there are a lot of studies and treatment recommendations are clearly established. However, both baseline features and treatment for type 2 ACS in clinical practice are limited. There are recently no established management guidelines, and prognostic data is limited. The diagnostic and prognostic use of high sensitivity troponins (TnT-HS) as well as the use of the GRACE and CRUSADE scales to predict ischemic events and bleeding have not been clearly studied in type 2. Therefore this study tries to carry out an exhaustive analysis of the features, management and prognosis of type 2 ACS as well as to evaluate the usefulness of TnT-HS for the diagnosis and prognostic evaluation. Moreover, this study tries to evaluate whether the GRACE and CRUSADE scales add prognostic value to this patients. Methods This is an observational retrospective unicentre study with consecutive patients from 2011 to 2015 with a descriptive design to compare the clinical features and therapeutic management of patients with type 1 and 2 ACS; and a retrospective cohort design to assess the differences in adverse clinical outcomes in both groups of patients. In addition, the ability to predict adverse outcomes of the TnT-HS levels and the GRACE and CRUSADE risk scales was compared according to the type of ACS.

Results and conclusions A total of 1902 patients with ACS were included. 1619 patients (85,1%) were type 1 ACS and 283 (14,9%) were ACS type 2. The type 2 ACS patients was older, with a higher proportion of women and greater baseline comorbidity. The therapeutic management at index hospitalization in patients with type 2 ACS was conservative, with less prescription of cardioprotective drugs and less invasive therapy. Patients with type 2 ACS had a lower risk of death, AMI or stroke on admission and in the follow-up, but there was no association between the type of ACS and the occurrence of major bleeding. The predictors of clinical outcomes were different between the two groups. TnT-HS were useful for predicting the occurrence of outcomes in the follow-up in both groups. Furthermore, the GRACE and CRUSADE scales presented a modest discrimination capacity to predict outcomes at 1 year follow-up, so they could be used as simple prognostic tools in these patients.