Prevención del dolor agudo postoperatorio en cirugía oncológica de mama: comparación de opioides versus ketamina como analgesia intraoperatoria

Abstract

OBJETIVOS El objetivo principal fue evaluar si la ketamina IV como base de la analgesia intraoperatoria disminuye la incidencia de dolor agudo postoperatorio (DAP) en comparación con el uso de opioides, en pacientes sometidos a cirugía oncológica mamaria. En presencia de DAP, el propósito fue determinar si la intensidad del mismo es inferior cuando se administra ketamina con respecto a opioides, y a su vez, cuantificar la necesidad de rescates analgésicos durante su estancia en la Unidad de Reanimación y a las 24 horas de la intervención. Por otro lado, se valoró la calidad del despertar así como la seguridad anestésica, midiendo además el tiempo de recuperación tras la anestesia general, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) o las complicaciones respiratorias.MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio descriptivo realizado desde mayo a diciembre de 2017 en el Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena (HGUSL). Se reclutaron 90 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 95 años, ASA I-III y diagnóstico de cáncer de mama, programadas para cirugía oncológica y se incluyeron en 2 grupos. Siguiendo la práctica clínica habitual de cada anestesiólogo, en el grupo opioides se empleó fentanilo a 1 - 2 μg/kg seguido de una infusión continua de remifentanilo 0.01 - 0.3 μg/kg/min y un bolo de morfina a 0.05 mg/kg diluido hasta 10 ml de SSF, antes de la extubación; y en el grupo ketamina se realizó una inducción anestésica con ketamina IV a dosis de 0.25 mg/kg y mantenimiento con perfusión continua de ketamina a 2 - 10 μg/kg/min, además de un bolo de 10 ml de suero salino fisiológico (SSF), para mantener ciego al observador. Se valoró la presencia de complicaciones tras la extubación, así como la calidad subjetiva de la misma. Posteriormente en la Unidad de Reanimación se registró la presencia e intensidad de dolor -mediante la Escala Numérica del Dolor (NRS)-, además de la necesidad de rescate analgésico a los 10, a los 60 y a los 90 minutos. Por otro lado, se registraron las constantes vitales, así como posibles efectos secundarios atribuibles a la ketamina o los opioides. Y para finalizar, a las 24 horas de la cirugía se registró nuevamente la presencia de dolor, el nivel analgésico y la necesidad de rescates en planta de hospitalización. RESULTADOS Los resultados muestran que la administración de ketamina IV durante el intraoperatorio de cirugía oncológica mamaria, es más efectiva para la prevención del DAP que el uso de opioides. En todos los intervalos de tiempo medidos, el grupo ketamina IV presentó menos dolor que el grupo opioides (p < 0.05). Dicha reducción fue del 83.1 % a los 10 minutos de la extubación, 78.8 % a los 60 minutos, 82.4 % a los 90 minutos y del 97.3 % a las 24 horas de la intervención. La cuantificación del dolor mediante NRS (de 0 a 10) reflejó puntuaciones inferiores en el grupo ketamina, a los 10 minutos (1,07 vs. 2.61), a los 60 minutos (3.29 vs. 1.37), a los 90 minutos (1.46 vs. 0.73) y a las 24 h de la cirugía (1.88 vs. 0.13), con p < 0.05. En cuanto a los requerimientos de analgesia de rescate a las 24 horas de la cirugía, principalmente con AINEs (44.1 % rescate con AINEs vs. 2.4 % con morfina, p = 0.037), fueron menores para el grupo ketamina IV (p = 0.005) que para el grupo opioides (29.3 % vs. 3.3 %). No obstante, estas diferencias no se observaron durante su estancia en la Unidad de Reanimación ya que ambos grupos requirieron analgesia de rescate de forma similar (46.3 % grupo opioide frente al 36.7 % en grupo ketamina), siendo necesaria la administración de morfina principalmente (18.9 % con AINEs vs. 64.1 % con morfina, p = 0.635), y sin alcanzar por tanto diferencias significativas entre grupos (p = 0.635). CONCLUSIONES La ketamina IV a las dosis mencionadas y comparada con opioides, disminuye la incidencia de DAP en cirugía oncológica mamaria, demostrando además una disminución en la intensidad del dolor cuando éste aparece. La necesidad de rescates analgésicos en planta de hospitalización es más frecuente en el grupo opioides. No se observaron efectos secundarios relevantes, considerándose por tanto una práctica anestésica segura en este tipo de pacientes

OBJECTIVES The main objective is to assess whether IV ketamine as an intraoperative analgesia basis decreases the incidence of acute postoperative pain (APP) as compared to the use of opioids, in patients undergoing breast cancer surgery. In the presence of APP, the purpose was to determine if its intensity is lower when ketamine was administered with respect to opioids, and in turn, to quantify the need for analgesic rescues during their stay in the Reanimation Unit and 24 hours after the intervention. On the other hand, we assessed the quality of the awakening as well as the anaesthesia safety while checking the recovery time after general anesthesia, the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) and respiratory complications, comparing both groups.MATERIALS AND METHODS This is a descriptive study carried out from May to December 2017 at the Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena (HGUSL). Ninety patients aged between 18 and 95 years, ASA I-III with a diagnosis of breast cancer, scheduled for oncological surgery were recruited. These patients were allotted following the usual clinical practice of each anesthesiologist in two groups, the opioid group used fentanyl at 1 - 2 μg/kg followed by a continuous infusion of remifentanil 0.01 - 0.3 μg/kg/min and a bolus of morphine at 0.05 mg/kg diluted to 10 ml of PS, before extubation, and the other one, the ketamine group performed an anesthetic induction with IV ketamine at a dose of 0.25 mg/kg and maintenance with continuous ketamine infusion at 2 - 10 μg/kg/min, in addition to a bolus of 10 ml of physiological saline (PS), to keep the observer blind,. The presence of complications after extubation was assessed, as well as its subjective quality. Subsequently, the Reanimation Unit recorded both the presence and intensity of pain -using the Numerical Pain Scale (NPS)- as well as the need for analgesic rescue at 10, 60 and 90 minutes. On the other hand, vital signs were recorded, as well as possible side effects attributable to ketamine or opioids. And finally, 24 hours after surgery, the presence of pain, the analgesic level and the need for rescues at the hospital ward were again recorded. RESULTS The results show that IV ketamine administration during intraoperative breast cancer surgery is more effective for the prevention of APP than the use of opioids. In all the measured time intervals, the IV ketamine group presented less pain than the opioid group (p < 0.05). The reduction was 83.1 % 10 minutes after extubation, 78.8 % 60 minutes, 82.4 % 90 minutes and 97.3 % 24 hours after surgery. Pain quantification using NPS (from 0 to 10) reflected lower scores in the ketamine group at 10 minutes (1.07 vs. 2.61), at 60 minutes (3.29 vs. 1.37), at 90 minutes (1.46 vs. 0.73) and 24 hours after surgery (1.88 vs. 0.13), with p < 0.05. Regarding rescue analgesia requirements 24 hours after surgery, mainly with NSAIDs (44.1 % rescue with NSAIDs vs. 2.4 % with morphine, p = 0.037), these were lower for the IV ketamine group (p = 0.005) than for the opioid group (29.3 % vs. 3.3 %). However, these differences were not observed during their stay in the Reanimation Unit, since both groups required rescue analgesia in a similar way (46.3 % opioid group versus 36.7 % in ketamine group), being necessary the administration of morphine (18.9 % with NSAIDs vs. 64.1 % with morphine, p = 0.635), and therefore there are no significant differences between groups (p = 0.635). CONCLUSIONS Parenteral ketamine in the aforementioned doses and compared with opioids, decreases the incidence of APP in breast cancer surgery, also demonstrating a decrease in the pain intensity when it appears. The need for analgesic rescue in hospitalization is more frequent in the opioid group. No significant side effects were observed, therefore it should be considered a safe anesthetic practice for this type of patients