Impacto clínico de la distribución de las poblaciones linfocitarias en el inóculo y en sangre periférica post-trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos

Abstract

En la fase inicial de la reconstitución inmunológica en el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) se han detectado expansiones persistentes de linfocitos T citotóxicos (eLTC) que en la mayoría de los casos se consideraron una respuesta fisiológica si bien, la descripción de casos de leucemias de linfocitos grandes granulares (LLGG) genera incertidumbre. Por otro lado, el uso de inóculo de sangre periférica (SP) ha sustituido al de médula ósea en el alo-TPH de pacientes con patología neoplásica, si bien se asocia con un aumento de enfermedad injerto contra receptor (EICR). Según Kariminia et al., una mayor proporción de células Natural Killer (NK) CD56bright se relaciona con una menor tasa de EICR crónica. El análisis de las principales poblaciones inmunes SP durante el periodo post trasplante y en el inóculo nos permitía estudiar el impacto clínico de las eLTC y validar la reciente comunicación del valor predictor del compartimento de células NK CD56bright del inóculo. Con el objetivo de discernir el impacto clínico de las eLTC, incluimos 154 pacientes caracterizados por una edad media de 42 años, predominio masculino y proporción similar entre aquellos que habían recibido acondicionamiento de intensidad reducida o mieloablativo. Para el análisis clínico establecimos dos definiciones de eLTC: eLTC relativa, definida por ratio entre los linfocitos T CD8+/CD4+ superior a 1,5; y eLTC absoluta caracterizada por un número de linfocitos T CD8+ mayor a 2 x 109/L. En ambos la condición debía persistir al menos 6 meses. Las eLTC relativas fueron detectadas en 75 de los 154 pacientes, caracterizados por una mayor edad, haber recibido acondicionamiento de intensidad reducida, así como profilaxis de EICR con timoglobulina, recibir un inóculo de donante no emparentado y presentar en el post trasplante, reactivación de citomegalovirus y desarrollo de EICR aguda grave. De los 154 pacientes, 14 desarrollaron eLTC absolutas. Éstas se asociaron de forma significativa con el desarrollo de EICR crónica moderada y severa. Ninguno de los pacientes con eLTC absolutas recayó, mientras que 31 pacientes (22%) sin este tipo de expansiones sí lo hizo. Tienen una tendencia hacia su incremento entre los días +30 y +100 manteniéndose esta dinámica hasta el año en la mayoría de los casos (92%), momento tras el cual empiezan a descender. El nulo impacto de las eLTC, relativas o absolutas, en el potencial desarrollo de una LLGG y la ausencia de mutaciones somáticas en el exón 21 del gen STAT3, apoya su naturaleza fisiológica. En cuanto al estudio del impacto de las células NK CD56bright, se seleccionaron pacientes sometidos a alo-TPH en nuestro centro y definidos por presentar la determinación cuantitativa de las subpoblaciones linfocitarias mediante citometría de flujo en el inóculo, que el esquema de movilización del donante incluyera G-CSF y el inóculo no fuera manipulado. Se diferenciaron dos cohortes para su análisis independiente. Una descartaba a aquellos pacientes con alo-TPH de donante no emparentado, haploidéntico y/o que hubieran fallecido antes del día +100 (reflejando los criterios Kariminia et al.;), finalmente compuesta por 104 pacientes. Dos variables, el porcentaje de células NK CD56bright y la disparidad de género mostraron una independencia pronóstica del desarrollo de EICR severa con un RR de 3,2 y 2,5 respectivamente. En la cohorte global de 207 pacientes, tres variables se relacionaron con el RR de sufrir una EICR severa: porcentaje de células NK CD56bright, disparidad de género e identidad HLA. Para concluir, nuestra experiencia nos ha permitido confirmar, la naturaleza benigna de las eLTC en nuestra cohorte de pacientes sometidos a alo-TPH y su relación con el desarrollo de EICR. Igualmente reafirmamos la relación significativa de una menor proporción de células NK CD56bright en el inóculo movilizado con G-CSF de SP y el desarrollo de EICR severa en el contexto del alo-TPH de donante emparentado y, además, su independencia pronostica respecto de otros factores, subpoblaciones inmunes y variables clínicas, que han sido recurrentemente asociados con la EICR crónica

In the initial phase of immunological reconstitution after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT), persistent expansions of cytotoxic T lymphocytes (CTLe) have been detected, which in most cases were considered a physiological response, although the description of cases of large granular lymphocyte (LGL) leukemia creates uncertainty. On the other hand, the use of peripheral blood (PB) grafts has replaced bone marrow when treating patients with malignancies, although it is associated with an increase in graft-versus-host disease (GVHD). Various infused graft cell populations have been associated to the development of GVHD. In a different setting, according to Kariminia et al., a higher proportion of Natural Killer (NK) CD56bright cells is related to a lower rate of chronic GVHD. The analysis of the main immune populations in PB during the post-transplant period, and in the infused graft allowed us to study the clinical impact of the CTLe and validate the recent communication of the predictive value of the NK CD56bright cells compartment of the infused graft. In order to discern the clinical impact of CTLe, we included 154 patients characterized by a mean age of 42 years, male predominance and similar proportion among those who had received reduced or myeloablative intensity conditioning regimen. For the clinical analysis we established two definitions of CTLe: relative CTLe, defined by ratio between CD8+/CD4+ T cells greater than 1,5; and absolute CTLe, characterized by a number of CD8+ T cells greater than 2 x 109/L. In both scenarios, the condition must persist for, at least, 6 months. Relative CTLe were detected in 75 of the 154 patients, characterized by an older age, having received reduced intensity conditioning, antithymocyte globulin for GVHD prophylaxis, an unrelated donor, a cytomegalovirus reactivation and the diagnosis of severe acute GVHD. A group of 14 patients developed absolute CTLe, which was significantly associated with the development of moderate and severe chronic GVHD. None of the patients with absolute CTLe relapsed, while 31 patients (22%) without this type of expansion did. The absolute CTLe shows an homogemeous pattern: increasing between days +30 and +100, keeping this dynamic until a year in most cases (92%), when they began to decrease. The absence of clinical impact of the relative or absolute CTLe on the potential development of (LGL) leukemia, and the absence of somatic mutations in exon 21 of the STAT3 gene, supports their physiological nature. Regarding the study of the impact of the NK CD56bright cells, patients undergoing allo-HSCT in our center were included if they had a flow cytometry quantitative determination of lymphocyte subpopulations in the infused graft, the donor mobilization included G- CSF and the infused graft was unmanipulated. Two cohorts were differentiated for independent analysis. One ruled out those patients with unrelated donor allo-HSCT, haploidentical and/or who had died before the +100 day (Kariminia et al. criteria). This cohort was finally composed of 104 patients. Two variables, the percentage of CD56bright NK cells and gender disparity, showed a prognostic independence of the development of severe GVHD (RR of 3,2 and 2,5 respectively). In the global cohort of 207 patients, three variables were related to the RR of suffering a severe GVHD: percentage of NK CD56bright cells, gender disparity and HLA identity. To conclude, our experience has allowed us to confirm the benign nature of the CTLe in our cohort of patients undergoing allo-HSCT and their relationship with the development of GVHD. We also restate the significant relationship of a lower proportion of NK CD56bright cells in the PB graft mobilized with G-CSF and the development of severe GVHD in the context of donor related allo-HSCT and, in addition, its prognostic independence from other factors, immune subpopulations and clinical variables, which have been recurrently associated with chronic GVHD.