Monitorización ultrasonográfica de la dinámica vítrea durante la administración de medicación antiangiogénica : Análisis de la difusión y efectividad de la medicación en el edema macular diabético

Abstract

Introducción El tratamiento antiangiogénico ha demostrado su efectividad en la patología macular más prevalente, no obstante, observamos una alta variabilidad interindividual en la respuesta a la medicación. Independientemente de la etiología y de la severidad de la lesión, otros factores podrían estar condicionando las diferentes respuestas a esta terapia, como el estado del vítreo o la interfase vitreorretiniana.

Objetivos Analizar la dinámica de la medicación inyectada en la cavidad vítrea mediante ultrasonografía simultánea, valorando cómo influye en ella, la existencia o no de desprendimiento de vítreo posterior (DVPt) y la presencia de reflujo. En una segunda fase se estudiará cómo estas variables afectan a la respuesta del edema macular diabético tratado con Ranibizumab. Finalmente, se pretende obtener una ecuación predictiva que determine el grado de respuesta retiniana a la medicación antiangiogénica en edema macular diabético (EMD).

Material y métodos Se seleccionaron pacientes con EMD, degeneración macular asociada a la edad y edema macular secundario a obstrucción venosa tratados con antiangiogénicos según práctica clínica habitual. Cada inyección intravítrea fue monitorizada ecográficamente visualizando la entrada y posterior difusión de la medicación. La evolución del paciente fue valorada mensualmente durante al menos 6 meses, cuantificando el espesor macular mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). Se analizaron las secuencias obtenidas en cada inyección valorando el comportamiento de la medicación en la cavidad vítrea y su posible interrelación con la presencia de DVPt y con la formación de reflujo. En una segunda fase, se estudió el espesor macular por sectores mediante OCT en pacientes con EMD tratados con Ranibizumab correlacionándolo con las características ultrasonográficas de la dinámica de la medicación, con el estado del vítreo y con la presencia de reflujo.

Resultados Se registraron 332 secuencias ecográficas en 121 ojos de 95 pacientes elaborando una clasificación basada en tres patrones: A, B y C. El patrón A fue patognomónico en vitrectomizados, el B fue más frecuente en pacientes con un desprendimiento de vítreo y el patrón C apareció casi con igual frecuencia en pacientes con y sin DVPt. El reflujo de la medicación ocurrió exclusivamente en secuencias con un patrón de tipo C, y dentro de éstas, hubo 3 veces más probabilidad de reflujo cuando existía DVPt. En la submuestra de ojos con EMD, no vitrectomizados tratados con Ranibizumab, se obtuvo una reducción significativa del 3'181% del edema macular postinyección mayor en ojos con patrón B con respecto al patrón C y una reducción significativa del 2'838% del edema macular postinyección mayor en ojos con DVPt en comparación con aquellos que no lo presentaban. No hubo influencia estadísticamente significativa del reflujo medicamentoso en la efectividad de la medicación. Se estableció una ecuación predictiva de respuesta retiniana en el EMD con una correlación del 93%, y un margen de error de -1'586±31'826 micras, siendo el factor de mayor peso en la ecuación el espesor retiniano previo a la inyección.

Conclusiones Nuestro estudio documenta por primera vez, el comportamiento intravítreo de la medicación antiangiogénica mediante ecográfica simultánea, estableciendo una clasificación compuesta por tres patrones bien diferenciados. El estado previo del vítreo (ojos vitrectomizados, ojos sin DVPt y ojos con DVPt), los patrones ultrasonográficos (A, B y C) y la presencia de reflujo medicamentoso se encuentran interrelacionados entre sí. Por último, el análisis de la respuesta retiniana a la medicación indica que, tanto los patrones ecográficos como el estado del vítreo, influyen en la efectividad de la medicación, pero no la presencia de reflujo medicamentoso. La ecuación predictiva desarrollada es la primera en su género y supone una herramienta para anticiparse a la respuesta evolutiva del EMD que precisa tratamiento.

Introduction The antiangiogenic treatment effectiveness has been proven in the most prevalent macular pathology. However, the response to medication shows a high interindividual variability. Regardless of the etiology and severity of lesions, other factors could be conditioning the variety of responses to this therapy, such as vitreous state or vitreoretinal interface.

Purpose To analyze the dynamics of the medication injected into the vitreous cavity, using simultaneous ultrasonography. To assess how the previous vitreous state (existence or absence of posterior vitreous detachment) and the presence of drug reflux influences it. In a second phase, we will study how these variables affect the response of diabetic macular edema treated with Ranibizumab. Finally, to obtain a predictive equation that determines retinal response to antiangiogenic medication in diabetic macular edema.

Methods Patients with diabetic macular edema, age-related macular degeneration or retinal venous obstruction treated with antiangiogenic agents were selected. During the intravitreal injection, ocular ultrasound was performed to visualize the entry and subsequent diffusion of the administered medication. Patients were followed monthly, registering visual acuity, funduscopy and OCTs in a PRN pattern during, at least, 6 months. Ultrasound scans were analyzed to establish a pattern classification and assessed its relationship with vitreous states, reflux, as well as with medication effectiveness. Finally, responses to antiangiogenics were analyzed to elaborate, using multiple linear regression, a predictive equation of retinal response to intravitreal injections.

Results 332 ultrasonographic sequences from 121 eyes of 95 patients were recorded elaborating a classification based of three patterns: A, B and C. Pattern A was pathognomonic in vitrectomized patients, while pattern B appeared more in patients with posterior vitreous detachment. Pattern C appeared almost as often in patients with and without vitreous detachment. Drug reflux occurred exclusively in type C pattern injections, and within these, reflux was 3 times more frequent in those with a prior posterior vitreous detachment. In the non-vitrectomized diabetic macular edema treated with Ranibizumab subsample, significant reduction of 3'181% of edema was achieved in eyes with pattern B, compared to pattern C, and reduction of 2'838% in eyes with posterior vitreous detachment, compared with eyes without it. There was no statistically significant influence of drug reflux on the effectiveness of the medication. The predictive equation of retinal response to diabetic macular edema achieved a 93% correlation and a margin of error of -1'586±31'826 microns. The factor with the greatest weight in the equation was retinal thickness before the injection.

Conclusions This is the first study that records intravitreal behaviour of antiangiogenic medication, through simultaneous ultrasonography, establishing a three-well-differentiated-patterns classification. The analyzed vitreous states (vitrectomized eyes, eyes without posterior vitreous detachment and eyes with posterior vitreous detachment), the ultrasonographic patterns (A, B and C) and the presence of drug reflux are interrelated. Finally, in the retinal response analysis, ultrasonographic patterns and vitreous states both influence retinal response to antiangiogenics. However, drug reflux was not determinant in effectiveness. The developed predictive equation is the first one of its kind that takes first steps to anticipate natural evolution of diabetic macular edema.