Predicción de la isquemia cerebral tardía en la hemorragia subaracnoidea aneurismática mediante escalas radiológicas

Abstract

INTRODUCCIÓN: Aproximadamente el 20% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática sufren isquemia cerebral tardía (ICT), la cual representa la primera causa de muerte y discapacidad tratable en estos pacientes. Distintos estudios han propuesto marcadores para predecir esta complicación, siendo la cantidad y la distribución de la sangre en la exploración inicial de TC sin contraste, el principal factor asociado. Se han desarrollado numerosas escalas radiológicas de riesgo, aunque su capacidad predictiva ha sido escasamente estudiada y comparada.

MATERIAL Y MÉTODO: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico durante un periodo de cuatro años sobre pacientes con HSA aneurismática atendidos de forma consecutiva en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Se valoró la cantidad y la distribución de la sangre presente en el sistema cisternal y ventricular aplicando a las TC realizadas al ingreso cinco escalas radiológicas: de Fisher, de Fisher modificada, de Eagles, de Vasograde y de Barrow. Se compararon su capacidad predictiva, así como su progresividad y concordancia entre escalas. Se realizó un análisis comparativo de los pacientes que presentaron ICT, para determinar qué otras variables radiológicas y clínicas representaban factores de riesgo independientes para la ICT. Se analizó también la capacidad predictiva de una versión modificada de la escala de Hijdra.

RESULTADOS: La población estudiada fue de 147 pacientes y de éstos el 21,8% desarrollaron ICT. La escala de Barrow presentó la mayor capacidad predictiva y la categoría III se perfiló como la que mejor predecía la aparición de ICT, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 65,2%. Mostraron una asociación estadísticamente significativa para la ICT en el análisis bivariante: el grado de severidad radiológica según la escala de Fisher Modificada; el grado de severidad clínica según la escala WFNS; la cantidad de sangre en el sistema ventricular según la escala de Graeb Modificada; la presencia de coágulos cisternales ocupantes espacio o con un espesor superior a 15 milímetros y la localización del aneurisma. Después de ajustar estos factores en un modelo multivariante, solo el grado de severidad radiológica según la escala de Fisher Modificada seguía siendo predictivo para la ICT. Un valor de 11,5 en la escala de Hijdra Modificada fue la puntuación más adecuada para detectar la ICT, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 50,4%.

CONCLUSIONES: Entre las escalas analizadas, la de Barrow es la que presenta la mayor capacidad predictiva con una sensibilidad y especificidad moderada. Los factores clínicos y radiológicos presentes en el momento del ingreso resultan escasamente útiles para mejorar la capacidad predictiva de las escalas de riesgo. La escala de Hijdra Modificada presenta una baja capacidad predictiva

BACKGROUND: Delayed cerebral ischemia (DCI) is the leading treatable cause of death and disability in around 20% of patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage (SAH). Several studies have proposed markers to predict this complication, with the main associated factor being the amount and distribution of blood in the initial unenhanced computed tomography (CT) scan. While numerous radiological risk scales have been developed, their predictive capabilities have not been widely studied and compared.

METHOD: This observational retrospective and single-centre four-year study included patients with aneurysmal SAH consecutively attended to in the Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Spain). The amount and distribution of ventricular and cisternal blood were measured by applying five radiological scales to CT scans performed on admission: Fisher, modified Fisher, Eagles, Vasograde and Barrow scales. Its predictive ability, progressiveness and between-scale agreement were analysed and compared. Patients were also comparatively analysed in terms of DCI presentation to identify which other radiological and clinical variables were possible independent risk factors for DCI. The predictive capacity of a modified version of the Hijdra scale was also analyzed.

RESULTS: The study population was 147 patients, of whom 21.8% developed DCI. The Barrow scale presented the highest predictive capacity and category III was outlined as the one that best predicted the occurrence of ICT, with a sensitivity of 75% and a specificity of 65.2%. The degree of radiological severity according to the Modified Fisher scale, the degree of clinical severity according to the WFNS scale, the amount of blood in the ventricular system according to the Modified Graeb scale, the presence of space occupying cisternal clots or with a thickness greater than 15 millimeters and the location of the aneurysm showed a statistically significant association for ICT in the bivariate analysis. After adjusting these factors in a multivariate model, only the degree of radiological severity according to the Modified Fisher scale was still predictive for ICT. A value of 11.5 on the Modified Hijdra scale was the most appropriate score to detect ICT, with a sensitivity of 75% and a specificity of 50.4%.

CONCLUSIONS: Among the scales analyzed, Barrow's is the one that presents the greatest predictive capacity with moderate sensitivity and specificity. The clinical and radiological factors present at the time of admission are scarcely useful for improving the predictive capacity of risk scales. The Modified Hijdra scale has a low predictive capacity