Estudio prospectivo de la precisión diagnóstica y análisis comparativo de tres métodos terapéuticos para las fracturas de la extremidad proximal de húmero en Adultos

Abstract

Introducción Las fracturas de la extremidad proximal del húmero suponen aproximadamente un 6% del total de las fracturas. Se trata de lesiones graves, cuyo factor de riesgo más asociado es la Osteoporosis, afectando a las mujeres casi tres veces más que a los hombres. Se especula que incrementará su frecuencia de forma exponencial debido al aumento en la esperanza de vida y al empeoramiento de la calidad ósea. El tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal del húmero continúa siendo controvertido. Aunque en general se acepta que las fracturas en tres fragmentos deben tratarse de forma quirúrgica, existe poca información disponible sobre la historia natural de estas fracturas según el tratamiento aplicado. Hipótesis En las fracturas de húmero proximal de 3 ó 4 fragmentos, existirán diferencias significativas respecto al dolor y la funcionalidad clínica del miembro superior, según el método terapéutico empleado. El tratamiento conservador será funcionalmente equiparable tras un año de seguimiento con el tratamiento quirúrgico y la hemiartroplastia será la que más eliminará el dolor. Material y métodos Se trata de un estudio prospectivo observacional analítico, longitudinal, con seguimiento de un año y unicéntrico. Se analizó la anamnesis y pruebas complementarias al ingreso. Se realizó un seguimiento cada tres meses durante un año, mediante cuestionarios de funcionalidad del miembro superior CONSTANT-MURLEY y DASH, y se midió el rango de movilidad del hombro. Se incluyeron en el estudio un total de 36 pacientes divididos en tres grupos de tratamiento, 12 tratados de forma conservadora, 12 tratados mediante osteosíntesis y otros 12 con hemiartroplastia, no existiendo diferencias entre los tres grupos respecto a sus características (Fisher = 1). Resultados El dolor redujo su intensidad en los tres grupos de tratamiento. En global, la media del dolor medido en la escala EVA se redujo desde 4,25 (2,25) puntos, registrado al mes de la fractura, a 1,33 (2,19) puntos al final del seguimiento (p<0,001), al igual que la discapacidad del miembro superior, cuya media de puntuación en la escala DASH se redujo de 50,48 (18,78) puntos al mes a 30,17 (17,21) puntos al final del seguimiento (p<0.001). El grupo tratado con hemiartroplastia ha obtenido peor funcionalidad del hombro según la escala Constant-Murley [puntuación media al año de 48,33 (18,75) (p<0.001)], seguido del grupo tratado con osteosíntesis (52,29 (11,89) p<0.001). Los pacientes a los que se les trató de forma conservadora han obtenido mayor rango de movilidad que los grupos de tratamiento quirúrgico (A los 12 meses, en el grupo de tratamiento conservador la media de la flexión fue de 138, 5º ± 35,11, y la media de la abducción fue de 126, 83º ± 28,62. En el grupo de osteosíntesis la flexión fue de 100,83 ± 30,31 y la abducción de 98,42 ± 29,77, y en el grupo de hemiartroplastia la flexión fue de 87,58 ± 36,97, y la abducción de 88,58 ± 37,33), y mayor funcionalidad del hombro (Constant al año de 66,38 (17,95) p<0.001). Las complicaciones han sido mayores en el grupo de tratamiento con osteosíntesis que en el de hemiartroplastia (p<0.05). Conclusiones No hemos encontrado que el intervenir quirúrgicamente las fracturas de la extremidad proximal del húmero en tres o cuatro fragmentos, consiga mayor funcionalidad ni reduzca más el dolor respecto a realizar un tratamiento conservador con un adecuado protocolo de rehabilitación, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades. En cuanto al tratamiento quirúrgico, el implantar una hemiartroplastia en puesto de osteosintetizar la fractura, provoca tener menos dolor, con una menor estancia hospitalaria y un similar coste económico. Sin embargo, osteosintetizar la fractura mejora la funcionalidad del miembro superior. Por ello, hay que valorar la demanda funcional de cada paciente para definir la indicación terapéutica. En los tres grupos de tratamiento, hemos registrado una disminución progresiva del dolor. En los primeros meses el dolor es mayor en el grupo con tratamiento conservador, sin embargo, en el transcurso del seguimiento queda más dolor en ambos grupos tratados quirúrgicamente. El grupo tratado con hemiartroplastia es el que ha mostrado peor funcionalidad, mayor discapacidad del miembro superior y los peores rangos de balance articular al año de seguimiento. Se han registrado un 30,5% de complicaciones y un 13,9% de reintervenciones. En el grupo de osteosíntesis están relacionadas en su mayoría con complicaciones mecánicas del material y en el grupo de hemiartroplastia se han debido al marcado déficit de movilidad.

Introduction Proximal humerus fractures involve 6% of all fractures. We are dealing with severe lesions which major risk factor associated until the date, is osteoporosis. They affect three more times to women and it seems to keep growing in number as the life expentancy does it too and the bone quality get worse in elderly people. Treatment of the proximal humerus fractures still being controversial. Although it´s commonly accepted that 3 fragments fractures need surgery, there is few information available about the natural history of these fractures depending on treatment election. Hypothesis There are significative differences in terms of pain and clinical function, depending on the treatment election for proximal humerus fractures; been the conservative option comparable at long term to surgical treatment in which the hemiarthroplasty raises as the most efective procedure for pain relieving. Material and Method Presenting a prospective observational analytical trial. Longitudinal, with a one year follow up and unicentric. The anamnesis and complementary test were analyzed at hospital admission and subsequently continued revisions every three months for a year, evaluating the functional questionary of CONSTANT-MURLEY and DASH, including shoulder range of motion. A total of 36 patients divided into three treatment groups were included in the study, 12 treated conservatively, 12 treated by osteosynthesis and 12 with hemiarthroplasty, there being no differences between the three groups with respect to their characteristics (Fisher = 1). Results The three groups of treatment showed improved pain management measured by visual analogue scale (VAS) pain scale. Overall, the pain average measured by VAS were reduced from 4.25 (2.25), registered in the first month since the fracture, to 1.33 (2.19) at the end of follow-up (p <0.001).), as well as the disability of the upper limb. The mean score on the DASH scale was reduced from 50.48 (18.78) in the first month to 30.17 (17.21) at the end of follow-up (p <0.001). The arthroplasty group obtained worse shoulder functionality according to the Constant-Murley scale [average score at the end of follow-up 48.33 (18.75) (p <0.001)], followed by the group treated with osteosynthesis (52.29 (11, 89) p <0.001). The patients treated with conservative treatment obtained a greater range of motion than the surgical treatment groups (At the end of follow-up, in the conservative treatment group, the average of flexion was 138, 5º ± 35.11, and abduction was 126, 83º ± 28.62. In the osteosynthesis group, the flexion was 100.83 ± 30.31 and the abduction was 98.42 ± 29.77, and in the hemiarthroplasty group flexion was 87.58 ± 36.97, and abduction 88.58 ± 37.33), and greater functionality of the shoulder (first year Constant score of 66.38 (17.95) p <0.001). More complications were shown in the osteosynthesis treatment group than the hemiarthroplasty group (p <0.05). Conclusions We have found no benefits in the surgical intervention of fractures of the proximal extremity of the humerus in three or four fragments, in terms of functionality or pain elimination compared to conservative treatment with an adequate rehabilitation protocol for the injury, fundamentally in elderly patients or patients with comorbidities. Regarding surgical treatment, we observed in hemiarthroplasty group a better evolution in the perception of pain, they require shorter hospital stay, with a similar economic cost in comparison to osteosynthesis group. However, the osteosynthesis group showed superiority with regard to the hemiarthroplasty group in terms of functionality. Therefore, we consider essential the assessment of the functional demand of the patient for decision making. We have reported a progressive pain decrease in all groups. In the first month the pain seems to be higher in the group with conservative treatment, however, during the follow-up the surgical groups showed poor pain control. The hemiarthroplasty group has shown worse functionality, more disability of the upper limb and the worst ranges of motion at one year of follow-up. We found complications in 30.5% of all groups patients, requiring revision surgery in 13.9% of them. In the other hand, the osteosynthesis group we have reported more complications of the osteosynthesis material.