Estudio de una cohorte de pacientes con endocarditis infecciosa en un hospital universitario de segundo nivel

Abstract

Objetivos: La endocarditis infecciosa (EI) se asocia a una elevada mortalidad, así como al desarrollo de complicaciones graves, a pesar de la mejora en las técnicas diagnósticas y en los protocolos terapéuticos médicos y quirúrgicos. La mayoría de los estudios analizan cohortes de pacientes en hospitales de tercer nivel, que podrían no reflejar las características de la casuística en centros de segundo nivel. El objetivo de este estudio es analizar las características de una cohorte de pacientes diagnosticados de EI en un hospital de 2º nivel durante un periodo de 17 años para así poder establecer puntos de mejora en el abordaje de estos pacientes en nuestro centro. Metodología: Estudio descriptivo observacional de una cohorte de pacientes con diagnóstico de EI valorados en el Hospital Universitario Rafael Méndez de Lorca y en el periodo comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2017; se utilizaron las historias clínicas en papel y electrónica, se registraron variables que hacían referencia a aspectos demográficos, comorbilidades, clínica de presentación, microbiología, complicaciones, tratamiento médico y quirúrgico, tiempos hasta el diagnóstico, traslado a centro quirúrgico y de demora hasta el acto quirúrgico (en caso de ser necesario) y mortalidad. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS18. Resultados: Se revisaron un total de 101 casos con diagnóstico de EI según criterios de Duke 94% con hemocultivos (HC) positivos y ningún diagnóstico serológico; todos los casos con HC negativos habían recibido previamente antibióticos. La mediana de edad fue de 64,5 años, con predominio del sexo masculino (2:1), y un alto índice de Charlson asociado, con afectación predominante de afectación de válvula nativa frente a protésica (y de tardía frente a precoz), así como de los casos de EI de adquisición comunitaria frente a nosocomial, siendo predominante la afectación de la válvula aórtica y mitral. En 37,6% la ETT fue negativa y el diagnóstico precisó ETE. El 34,6% de los pacientes tenían indicación quirúrgica, pero solo se consultó a CCV en 80% (Euroscore 6,5 +/- 7,5), siendo aceptados e intervenidos 71,4% (Euroscore 6,7+/-7,74) (24% emergente y 48% urgente). El 18% de los pacientes recibieron un tratamiento antibiótico inadecuado y 26,7% consolidaron de forma ambulatoria (14,8% inadecuados). La mortalidad asociada fue del 34,6% (27,2% en el subgrupo con neoplasia y 24% en el de pacientes en hemodiálisis; 36,3% entre los sin indicación quirúrgica, 60% entre los con indicación quirúrgica no operados y 20% entre los intervenidos), con una prevalencia de secuelas entre los supervivientes del 18%. Se asocian de forma estadísticamente a la mortalidad: la insuficiencia renal en cualquiera de sus estadios, enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, EPOC, neoplasia, un índice de Charlson >3, y ajustado por edad >6, la demora diagnóstica, un tratamiento antimicrobiano empírico y/o dirigido inadecuado, eventos vasculares del SNC, fallo cardiaco de nueva aparición, anomalía de conducción, shock séptico, la necesidad de ventilación mecánica o el uso de drogas vasoactivas, y que sean secundarias a infección por Enterococcus spp. El tiempo de demora hasta el diagnóstico de EI fue de 8 +/-13,5 días, hasta que se sienta la indicación quirúrgica de 5+/-13,5 días y hasta la cirugía de 3 +/-10 días; no asociándose esta variable a mayor mortalidad. En ningún caso se protocolizó el estudio de cribado de neoplasia en pacientes con etiología microbiológica de riesgo. Conclusiones: En nuestro centro la mortalidad asociada a EI (34,6%) está por encima de la descrita en la literatura y en el propio centro de referencia de nuestra Región (20%); el fallecimiento se asocia a las comorbilidades de base, al tiempo de demora diagnóstica, a Enterococcus spp., al tratamiento inadecuado y a la aparición de complicaciones (entre ellas fallo cardiaco, shock séptico y embolias en SNC). Algunos aspectos relacionados con la microbiología, los factores epidemiológicos, predisponentes y complicaciones de nuestra cohorte son diferentes a las publicadas en series de hospitales de tercer nivel, pero no se confirma que exista una demora quirúrgica asociada a una mayor mortalidad. Hemos podido detectar múltiples puntos de mejora, a destacar la necesidad de mejorar los protocolos de profilaxis antibiótica y tratamiento, de adecuar las vías de comunicación y derivación al centro de referencia en cirugía cardiaca y la implantación en nuestro hospital de un equipo multidisciplinar para el abordaje de los pacientes con EI y de un equipo con experiencia que revise las bacteriemias y permita hacer recomendaciones diagnósticas y terapéuticas precoces, especialmente ante la documentación microbiológica de microorganismos estrechamente relacionados con la EI. ABSTRACT: Objetives: Infective endocarditis (IE) is associated with high mortality as well as the development of serious complications, despite improvement in diagnostic techniques and medical and surgical therapeutic protocols. Most studies analyze patients’ cohorts in third-level hospitals, which may not reflect characteristics of casuistry in second-level centers. Objective of this study is to analyze characteristics of a cohort of patients diagnosed with IE in a 2nd level hospital over a period of 17 years in order to establish points of improvement in the approach of these patients in our center. Methodology: Descriptive observational study of a cohort of patients with a diagnosis of IE to assess you at Rafael Méndez University Hospital and in period from January 2000 to December 2017; paper and electronic medical records were used, variables were recorded that referred to demographic aspects, comorbidities, presentation clinic, microbiology, complications, medical and surgical treatment, times until diagnosis, transfer to surgical center and delay until the act surgical (if necessary) and mortality. Statistical analysis was performed using the SPSS18 program. Results: A total of 101 cases with diagnosis of IE were reviewed according to Duke criteria 94% with positive blood cultures and no serological diagnosis; all cases with HC negative had previously received antibiotics. Median age was 64,5 years, with male predominance (2:1), and a high associated Charlson index, with predominant involvement of native valve versus prosthetic (and late versus early) involvement; as well as cases of community-acquired EI versus nosocomial, the involvement of aortic and mitral valves being predominant. In 37,6% TTE was negative and diagnosis required TEE. 34.6% of patients had a surgical indication, but only CCV was consulted in 80% (Euroscore 6,5 +/- 7,5), with 71,4% being accepted and intervened (Euroscore 6,7 +/- 7,7) (24% emerging and 48% urgent). 18% of patients received inadequate antibiotic treatment and 26,7% consolidated on an outpatient basis (14,8% inadequate). The associated mortality was 34,6% (27,2% in subgroup with neoplasia and 24% in that of patients on hemodialysis; 36.3% among those without surgical indication, 60% among those with non-operated surgical indication and 20% among those operated on), with a prevalence of sequelae among survivors of 18%. They are statistically associated with mortality: renal failure in any of its stages, peripheral vascular disease, coronary heart disease, diabetes mellitus, COPD, neoplasia, a Charlson index> 3, and adjusted for age> 6, diagnostic delay, an inadequate empirical and/or directed antimicrobial treatment, CNS vascular events, newly occurring heart failure, conduction abnormality, septic shock, the need for mechanical ventilation or the use of vasoactive drugs, and that are secondary to Enterococcus spp. Delay time until diagnosis of IE was 8 +/- 13,5 days, until surgical indication of 5 +/- 13,5 days was felt and until surgery of 3 +/- 10 days; not associating this variable with higher mortality. The study of neoplasia screening in patients with microbiological etiology of risk in any case was protocolized. Conclusions: In our center mortality associated with IE (34,6%) is above that described in literature and in reference center of our Region (20%); death is associated with basic comorbidities, time of diagnostic delay, Enterococcus spp., inadequate treatment and appearance of complications (among them heart failure, septic shock and embolisms in CNS). Some aspects related to microbiology, epidemiological factors, predisposing factors and complications of our cohort are different from those published in series of third level hospitals but it is not confirmed that there is a surgical delay associated with a higher mortality. We have been able to detect multiple points of improvement, to highlight the need to improve antibiotic prophylaxis and treatment protocols, to adapt communication and referral pathways to cardiac surgery reference center and implantation in our hospital of a multidisciplinary team for the approach of patients with IE and an experienced team that reviews bacteremia and allows early diagnostic and therapeutic recommendations, especially in the face of microbiological documentation of microorganisms closely related to IE.