Evolución del consumo y análisis de la eficacia y seguridad de la anticoagulación oral en un área de salud desde la comercialización de los anticoagulantes orales de acción directa

Abstract

Introducción El tratamiento anticoagulante oral (ACO), como profilaxis de la enfermedad tromboembólica, es una indicación frecuente en la práctica clínica. Hasta hace relativamente pocos años solo se disponía de los antagonistas de la vitamina K (AVK). Con la comercialización de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), que han demostrado ser al menos tan efectivos y seguros como los AVK en la prevención del ictus asociado a la fibrilación auricular no valvular, se ha ampliado el arsenal terapéutico.

Objetivos Evaluar el perfil de utilización de los ACO desde el año 2011 hasta 2017 y el impacto en el gasto farmacéutico que ha supuesto la incorporación de los ACOD en un área de salud. Conocer la prevalencia de interacciones medicamentosas potenciales (IMP) descritas en la bibliografía para los ACO y realizar un análisis descriptivo e inferencial. Determinar la eficacia y seguridad de los ACOD en comparación con los AVK en la práctica clínica habitual.

Material y métodos Estudio observacional descriptivo retrospectivo, desarrollado en dos fases. En la primera fase se realizó un estudio de evolución del consumo de la anticoagulación oral desde la comercialización del primer ACOD en 2011, hasta el año 2017. La información se obtuvo a través de la base de datos que gestiona las recetas dispensadas en las farmacias comunitarias, realizándose un cálculo de las DHD (número de dosis diarias definidas por cada 1.000 habitantes y día) consumidas anualmente. Se calculó también el impacto económico de la incorporación de los ACOD. La segunda fase del estudio consistió en un análisis de la eficacia y seguridad de los ACOD comparados con los AVK. Para ello, de los pacientes que retiraron algún anticoagulante durante el año 2017, se recogió la información de eventos tanto isquémicos como hemorrágicos a través del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Servicio de Urgencias y de la Sección de Neurología. También se recogieron datos sobre los fármacos concomitantes con IMP, para analizar su prevalencia y evaluar su asociación con la eficacia y seguridad de los ACO. Para identificar los factores asociados a la presenciade IMP, se utilizóla regresión logística multivariante mediante el cálculo de la Odds Ratio (OR) ajustada; y para identificar los factores asociados a la aparición de eventos isquémicos o hemorrágicos, la regresión logística univariante mediante el cálculo de la OR no ajustada.

Resultados En la primera fase de estudio, el consumo en DHD de los ACOD aumentó de 0,04 en 2011 a 3,35 en 2017, debido principalmente al consumo de rivaroxaban. Los AVK aumentaron discretamente de 5,29 a 5,76 DHD, debido al aumento del consumo de warfarina, siendo el acenocumarol el único anticoagulante que disminuyó su consumo. Al final del periodo de estudio, los ACOD supusieron el 36,7% del consumo total de anticoagulantes. En cuanto al gasto farmacéutico, éste experimentó un incremento muy marcado, aumentando en un 800% el gasto por paciente anticoagulado. En la segunda fase del estudio, 4.146 pacientes estuvieron anticoagulados en el área de salud. El 40% tenía más de 80 años y el 76,3% presentó al menos unaIMP que potencia el efecto anticoagulante. Los pacientes con AVK tuvieron más riesgo de presentar interacciones (OR=2,16; IC95%: 1,85-2,53). No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de anticoagulantes y la aparición de ictus/embolismo sistémico. Los pacientes tratados con ACOD tuvieron más riesgo de hemorragia mayor (OR=1,78; IC95%: 1,07-2,95), encontrando mayor incidencia en los pacientes de más de 80 años y aquellos con IMP que potencian el efecto anticoagulante. De entre los pacientes con evento hemorrágico, aquellos que estaban anticoagulados con ACOD tuvieron un mayor riesgo de ingreso hospitalario en relación con los tratados con AVK.

Conclusiones La comercialización de los ACOD ha supuesto un cambio en el perfil de prescripción de anticoagulantes orales en el área estudiada, con un desplazamiento hacia los mismos, suponiendo un aumento brusco del gasto farmacéutico. Destaca el predominio de rivaroxaban como ACOD más consumido. Las IMP que potencian el efecto anticoagulante fueron frecuentes, y superiores en el grupo de los AVK. Aunque no se observaron diferencias significativas en la incidencia de ictus/embolia sistémica entre ambos grupos, los pacientes tratados con ACOD tuvieron más riesgo de hemorragia mayor siendo la incidencia superior en pacientes de más de 80 años y con IMP que potencian el efecto anticoagulante.

Introduction Oral anticoagulant (OAC)therapy, as prophylaxis of thromboembolic disease, is a frequent indication in clinical practice. Until a few years ago, only vitamin K antagonists (VKAs) were available. With the commercialization of direct-acting oral anticoagulants (DOACs), which have been shown to be at least as effective and safe as VKA in the prevention of stroke associated with non-valvular atrial fibrillation, the therapeutic arsenal has been expanded.

Objective To evaluate the consumption of the OACs from 2011 to 2017 and the impact on pharmaceutical spending that has involved the incorporation of DOACs in a health area. To know the prevalence of potential drug-drug interactions (DDIs) described in the bibliography for OACs and to perform a descriptive and inferential analysis. To determine the efficacy and safety of DOACs compared to VKAs in clinical practice.

Material and methods Retrospective descriptive observational study, developed in two phases. In the first phase, a study on the evolution of oral anticoagulation consumption was carried out since the authorization of the first DOAC in 2011 until the year 2017. The information was obtained through the database that manages the prescriptions dispensed in the community pharmacies, performing a calculation of the number of defined daily dose (DDD) per 1,000 inhabitants-day consumed annually. The economic impact of the incorporation of DOACs was also calculated. The second phase of the study consisted of an analysis of the efficacy and safety of the DOACs compared with the VKAs. For this, of patients on anticoagulant treatment during the year 2017, the information of both ischemic and hemorrhagic events was collected through the Minimum Basic Data Set (MBDS) of the Emergency Department and the Neurology Section.Data on concomitant drugswith potential DDIs was also collected to analyze its prevalence and evaluate its associationwith the efficacy and safety of OACs. To identify the factors associated to the presence of potential DDIs, multivariatelogistic regression was used by calculating the adjusted Odds Ratio (OR); and to identify the factors associated with the appearance of ischemicor hemorrhagic events, univariate logistic regression was used by calculating the unadjusted OR. Results In the first phase of the study, the consumption of the DOACs increased from 0.04 in 2011 to 3.35 DDD per 1000 inhabitant-days in 2017, mainly due to the consumption of rivaroxaban. VKAs increased discretely from 5.29 to 5.76 DDD per 1000 inhabitant-days, due to the increase in warfarin consumption, with acenocoumarol being the only anticoagulant that decreased its use. At the end of the study period, the DOACs accounted for 36.7% of the total anticoagulant consumption. Pharmaceutical spending experienced a marked increase, rising the cost per patient by 800%. In the second phase of the study, 4,146 patients were anticoagulated in the health area. Forty percent of them were over 80 years old and 76.3% presented at least one potential DDIs that enhances the anticoagulant effect. Patients treated with VKA had a higher risk of presenting interactions (OR= 2.16, 95% CI: 1.85-2.53). No significantdifferences were found between both groups of anticoagulants and the appearance of stroke/systemic embolism. Patients treated with DOACs had a higher risk of major bleeding (OR= 1.78, 95% CI: 1.07-2.95), finding a higher incidence in patients over 80 years of age and those with potential DDIs that enhance the anticoagulant effect.Among patients with hemorrhagic event, those who were anticoagulated with DOACs had a higher risk of hospital admission compared to those treated with VKAs.

Conclusions The commercialization of DOACs has led to a change in the prescription profile of oral anticoagulants in the area studied, with a shift towards them, what has meant an abrupt increase in pharmaceutical spending. Rivaroxaban has been the most consumed DOAC. The potential DDIs that enhance the anticoagulant effect were frequent, and higher in the VKA group. Although there were no significant differences in the incidence of stroke/systemic embolism between the two groups, patients treated with DOACs had a higher risk of major bleeding, with a higher incidence in patients older than 80 years and with DDIs that potentiate the anticoagulant effect.