Implicaciones de la biopsia selectiva del ganglio centinela en la estadificación del melanoma cutáneo

Abstract

El melanoma es la neoplasia maligna cuya incidencia aumenta más rápidamente en el mundo. Hasta un 15-20% de los pacientes con melanoma en estadio inicial desarrollarán metástasis ganglionares. En la situación de adyuvancia, el principal cambio referido a la estadificación surgió en los 90 con la descripción (Morton et al) de la técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Su principio consiste en la detección, exéresis y análisis anatomopatológico del primer ganglio al que drenarían las células tumorales; la ausencia de éstas, aseguraría en gran medida, la ausencia de diseminación de la enfermedad, evitando así linfadenectomías y su morbilidad. Actualmente la BSGC ha demostrado ser factor pronóstico correlacionándose su realización con la supervivencia libre de enfermedad en pacientes con melanomas finos y de grosor intermedio. En España actualmente el único tratamiento adyuvante aceptado en melanoma es el interferón alfa 2b, en esquema de altas dosis y en pacientes en estadio IIB o en estadio III (con afectación ganglionar), por lo que la positividad de la BSGC implica un cambio de estadio y, por tanto, de propuesta terapéutica. Si bien diversos estudios valoran el impacto de la BSGC sobre el pronóstico final de los pacientes, poco se sabe de cómo ha cambiado esta práctica en la estadificación de los pacientes y si esta modificación del estadio implica un cambio en la decisión en cuanto al tratamiento a realizar y al pronóstico final de los pacientes. Objetivos: se pretende determinar las variables que se relacionan con la realización de la BSGC en la práctica clínica en pacientes con melanoma cutáneo, conocer si la positividad de la BSGC determina que los pacientes sean tratados en adyuvancia con interferón, conocer si en los pacientes que reciben interferón debido al resultado de la BSGC se mejora el pronóstico con respecto a los pacientes que no reciben interferón tras la BSGC y definir las características de los pacientes que recaen y de las recaídas dependiendo de si se realiza o no la BSGC. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional de cohortes, no intervencionista, con un diseño analítico longitudinal con carácter ambidireccional en la Sección de Oncología Médica del Hospital General Universitario Santa Lucía incluyendo en el análisis a los pacientes diagnosticados de melanoma en estadio inicial sin afectación clínica ganglionar. El primer caso incluido fue diagnosticado el 02/09/96 y el último el 24/09/15. Se analizaron las variables relacionadas con la realización de la BSGC, con el cambio de estadio y de propuesta de tratamiento, de pronóstico y las características de las recaídas. Conclusiones: En la serie presentada las variables que se relacionan con la realización de la BSGC en la práctica clínica en pacientes con melanoma cutáneo son la presencia de melanomas nodulares, de melanomas ulcerados, un índice de Breslow mayor o igual a 1, un índice de Clark III o IV y un número de mitosis ≥1/mm2. La realización de la BSGC determina que los pacientes sean tratados en adyuvancia con interferón en al menos un tercio de todos los pacientes que finalmente reciben interferón tras el diagnóstico inicial de melanoma. No es posible demostrar una mejoría del pronóstico en los pacientes que reciben tratamiento adyuvante con interferón con respecto a los pacientes que no lo reciben tras una biopsia selectiva del ganglio centinela positiva. No es posible encontrar diferencias ni en las características de los pacientes que recaen ni en las características de la recaída dependiendo de que se realice o no la BSGC.

Introduction: Melanoma is the malignant neoplasm whose incidence increases most rapidly in the world. Up to 15-20% of patients with early-stage melanoma will develop nodal metastases. The main change related to staging on the adjuvant setting, arose in the 1990s, with the description by Morton et al about the technique of sentinel node biopsy (SNB). Its principle consists in the detection, resection and anatomopathological analysis of the first nodal to which the tumor cells would drain; The absence of these would ensure the absence of dissemination of the disease, thus avoiding lymphadenectomies and their morbidity. SNB is a prognostic factor correlating its achievement with disease-free survival in patients with thin and intermediate thickness melanomas. In Spain currently, the only accepted adjuvant treatment in melanoma is interferon alpha 2b, in a high-dose regimen and in patients with stage IIB or stage III (with nodal involvement), so that the positivity of SNB involves a change of stage and, therefore, a therapeutic proposal. Although several studies assess the impact of SNB on patients' final prognosis, little is known about how this practice has changed in patient staging and whether this change implies a modification in the treatment decision or the final prognosis of patients. Objectives: To determine the variables related to the performance of SNB in clinical practice in patients with cutaneous melanoma, to know if the positivity of SNB determines the adjuvant treatment with interferon, to know if the patients who receive interferon due to the SNB result improves the prognosis respect to patients who do not receive interferon after SNB, and define the characteristics of relapsing patients and of relapses depending on SNB was done or not.

Material and methods: A non-interventional, observational cohort study with a longitudinal analytical design with an ambi-directional character was performed in the Sección de Oncología Médica del Hospital General Universitario Santa Lucía, of patients diagnosed with melanoma without affectation lymph node. The first case included was diagnosed on 02/09/96 and the last on 09/24/2015. We analyzed the variables related to the performance of the SNB, with the change of stage and treatment proposal, prognosis and characteristics of relapses.

Conclusions: In this series, variables related to the performance of SNB in clinical practice in patients with cutaneous melanoma are the presence of nodular or ulcerated melanomas, a Breslow index ≥1, an index of Clark III or IV and a number of mitosis ≥1/mm2. The completion of the SNB determines that patients are treated in the adjuvant setting with interferon in at least one-third of all patients who finally receive interferon after the initial diagnosis of melanoma. It is not possible to demonstrate an improvement in prognosis in patients receiving adjuvant interferon therapy with respect to patients who do not receive it following a positive sentinel node biopsy. It is not possible to find differences in the characteristics of the relapsed patients or in the characteristics relapse depending on whether the SNB is done or not.