Significación clínica de la bacteriemia en los pacientes con cirrosis hepática : identificación de factores predictivos e influencia de la bacteriemia en el pronóstico de los pacientes

Abstract

La bacteriemia en los pacientes con cirrosis hepática es una complicación frecuente que se asocia a una mayor mortalidad; el conocimiento de los factores predisponentes y pronósticos de la bacteriemia en este colectivo de enfermos permitiría mejorar su enfoque y pronóstico. El objetivo principal es describir las características epidemiológicas, clínicas y de laboratorio de los pacientes con cirrosis hepática y bacteriemia. A partir de estos conocimientos, se analizan las características de los pacientes cirróticos con y sin bacteriemia para identificar potenciales factores predictivos de bacteriemia y posteriormente se analizan los factores pronósticos que se asocian a mortalidad en los pacientes con cirrosis hepática y bacteriemia. METODOLOGÍA: Se trata de un estudio de cohortes prospectivo y observacional de los episodios de bacteriemia en pacientes cirróticos ingresados en el Complejo Hospitalario Santa Lucía de Cartagena durante el período comprendido entre el 1 de Diciembre de 2008 y 31 de Diciembre de 2015 se valoraron un total de 278 episodios de cirrosis hepática. Del total de bacteriemias se incluyeron 81 episodios de bacteriemia, que correspondían a 75 pacientes (5 pacientes tuvieron más de un episodio de bacteriemia) y 188 pacientes cirróticos que ingresaron en el periodo de estudio sin bacteriemia. Se realizó un estudio descriptivo, un análisis comparativo de los pacientes con y sin bacteriemia y un análisis de los factores pronósticos asociados a mortalidad. La comparación entre variables de estudio se ha realizado mediante la prueba X² de Pearson o exacta de Fisher para variables cualitativas y T de Student para las variables cuantitativas y se consideró como significación estadística una p ≤0,05. Se realizó un análisis multivariante para valorar los factores estadísticamente asociados de forma independiente con mortalidad incluyendo variables que fueran significativas en el análisis bivariante o aquellas que no siéndolo fueran de interés clínico. La mortalidad fue valorada para este análisis al año del episodio. Además se ha realizado un análisis de supervivencia de regresión de Cox. Se efectuó un análisis de regresión de Cox para estimar los efectos independientes de las posibles variables predictoras de supervivencia que habían resultado significativas en los análisis univariados. Por último se realizó mediante las curvas de Kaplan-Meyer un análisis de supervivencia de los pacientes con bacteriemia de nuestra cohorte. Para el análisis estadístico se ha utilizado el programa informático SPSS versión 15.0 para Windows. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: En el análisis descriptivo destacaron los siguientes resultados: la incidencia de bacteriemia en pacientes cirróticos en nuestro centro fue de 7,2/100.000 ingresos/año frente a 6,9/100.000 ingresos/año en la población general. El 52% de los casos eran bacteriemias de la comunidad y los focos más frecuentes fueron el urinario (31%), respiratorio (23%) y abdominal (17%). Tan solo 17% de los pacientes con bacteriemia tenía una PCR≥10 mg/dL, frente a 68% con PCT>1ng/mL. El 91% de los pacientes tenían un MELD-Na>15 puntos, con un Pitt≥3 en 65%; siendo la mortalidad durante el episodio fue de 9,8%, a los 30 días del 33% y al año de 62%. En el análisis multivariante hemos encontrado como factores predictivos de bacteriemia en los pacientes cirróticos el consumo de alcohol activo (OR 4,6; IC95% 2,97-10,87), las escalas de gravedad de enfermedad MELD>15 puntos (OR 4,15; IC95% 1,7-10,13 y MELD-Na ≥15 (OR 5,5; IC95% 1,98-15,24), la elevación de biomarcadores (PCR>5 mg/dl y PCT>1 ng/ml); OR 7,48; IC95% 3,1- 18,05 y OR 9; IC95% 3,6-22,54, respectivamente) así como ser portador de sonda vesical como procedimiento invasivo previo (OR 2,05; IC95% 1,09-4,95). En el análisis multivariante hemos encontrado como factores pronósticos independientes asociados a mayor mortalidad del enfermo cirrótico con bacteriemia un valor de PCT >1 ng/mL (OR 9,17; IC95% 2,33-36,11) y las escalas de gravedad MELD >15 puntos (OR 5,37; IC95% 1,04-27,58), MELD-72 horas >30 puntos (OR 4,07; IC95% 3,31-22,08) e índice de Pitt ≥ 3 (OR 4,97; IC95% 1,3- 19,05). En el análisis multivariante hemos encontrado como factores pronósticos asociados a mayor mortalidad en la cohorte global (n=269) la presencia de bacteriemia (OR 1,91; IC 1,07-2,47) y un valor de la escala de gravedad MELDNa>30 (OR 4,2; IC95% 1,94-14,87). Bacteremia in patients with hepatic cirrhosis is a frequent complication associated with increased mortality; The knowledge of the predisposing factors and prognoses of bacteremia in this group of patients would improve their approach and prognosis. The main objective is to describe the epidemiological, clinical and laboratory characteristics of patients with hepatic cirrhosis and bacteremia. Based on this knowledge, the characteristics of cirrhotic patients with and without bacteremia are analyzed to identify potential predictive factors of bacteremia and later the prognostic factors associated with mortality in patients with cirrhosis of the liver and bacteremia are analyzed. METHODS: This is a prospective and observational cohort study of episodes of bacteremia in cirrhotic patients admitted to the Santa Lucía Hospital in Cartagena during the period from 1st December 2008 to 31st December 2015, a total of 278 episodes of liver. Of the total number of bacteriemias, 81 episodes of bacteremia were included, corresponding to 75 patients (5 patients had more than one episode of bacteremia) and 188 cirrhotic patients who entered the study period without bacteremia. A descriptive study, a comparative analysis of the patients with and without bacteremia and an analysis of the prognostic factors associated with mortality were carried out. The comparison between study variables was performed using Pearson's X² or Fisher's exact test for qualitative variables and Student's T for quantitative variables and a statistical significance of p ≤0.05 was considered. A multivariate analysis was performed to assess the statistically independently associated factors with mortality including variables that were significant in the bivariate analysis or those that were not of clinical interest. Mortality was assessed for this analysis at year 1 of the episode. In addition, a Cox regression survival analysis was performed. A Cox regression analysis was performed to estimate the independent effects of possible survival predictors that had been significant in univariate analyzes. Finally, we performed a Kaplan-Meyer curves analysis of survival of patients with bacteremia of our cohort. The SPSS version 15.0 for Windows was used for the statistical analysis. RESULTS AND CONCLUSIONS: In the descriptive analysis the following results were highlighted: the incidence of bacteremia in cirrhotic patients in our center was 7.2 / 100,000 admissions / year compared to 6.9 / 100,000 admissions / year in the general population. 52% of the cases were community bacteremias and the most frequent focus were urinary (31%), respiratory (23%) and abdominal (17%). Only 17% of the patients with bacteremia had a CRP≥10 mg / dL, compared to 68% with PCT> 1ng / mL. 91% of the patients had a MELD-Na> 15 points, with a Pitt≥3 in 65%; Being the mortality during the episode was of 9.8%, at 30 days of 33% and the year of 62%. In the multivariate analysis we found the active alcohol consumption (OR 4.6, 95% CI 2.97-10.87), MELD disease severity scales> 15 points (OR 4) as predictors of bacteremia in cirrhotic patients , 15%, 95% CI 1.7-10.13 and MELD-Na ≥ 15 (OR 5.5, 95% CI 1.98-15.24), elevation of biomarkers (CRP> 5 mg / dl and PCT> 1 Ng / ml), OR 7.48, IC95% 3.1-18.05 and OR9, IC95% 3.6-22.54, respectively) as well as being a vesical catheter as a previous invasive procedure (OR 2, 05, 95% CI 1.09-4.95). In the multivariate analysis we found as independent prognostic factors associated with higher mortality of the cirrhotic patient with bacteremia a value of PCT> 1 ng / mL (OR 9.17, 95% CI 2.33-36.11) and MELD severity scales > 15 points (OR 5.37, 95% CI 1.04-27.58), MELD-72 hours> 30 points (OR 4.07, CI 95% 3.31-22.08) and Pitt index ≥ 3 OR 4.97, IC 95% 1.3- 19.05). In the multivariate analysis we found the presence of bacteremia (OR 1.91, CI 1.07-2.47) and a value of the MELDNa severity scale as prognostic factors associated with higher mortality in the global cohort (n = 269) > 30 (OR 4.2, 95% CI 1.94-14.87).