Factores de riesgo y prevención primaria de la enfermedad de chagas congénita

Abstract

Introducción/objetivos: La migración de mujeres infectadas por T. cruzi, principalmente a Norteamérica y Europa, hacen que la transmisión congénita de la enfermedad de Chagas sea un problema de salud pública a nivel mundial. En este estudio realizado fuera de área endémica, se evalúa la efectividad del tratamiento de las mujeres en edad fértil como medida para prevenir la enfermedad de Chagas congénita; así como, la utilidad de la PCR como herramienta para predecir el riesgo de transmisión de la infección, realizar el diagnóstico precoz y el seguimiento post-tratamiento de los niños infectados. Además, se abordó el estudio de la lactancia materna como posible vía de transmisión de la infección ya que ésta vía ha sido propuesta como una ruta alternativa de transmisión de T. cruzi aunque no ha sido confirmada.

Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio de cohortes longitudinal en 144 mujeres embarazadas seropositivas en fase crónica de la enfermedad de Chagas y sus 160 niños, los cuales fueron atendidos en a la Unidad de Medicina Tropical (UMT) del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca en Murcia, desde enero de 2007 hasta mayo de 2016. Se estudió el estado parasitológico mediante PCR en 159 embarazos, 38 de ellos correspondían a madres que previamente habían sido tratadas. En los 160 niños (incluido una pareja de gemelos) se realizó un estudió mediante PCR (en sangre periférica) y serología a los 0-6, 9 y 12 meses, y anualmente después del tratamiento. Se realizó la PCR cuantitativa en dos grupos de mujeres seropositivas para estudiar la carga parasitaria: 9 madres que dieron a luz niños infectados y 10 madres que dieron a luz niños sanos. También se analizó mediante PCR las muestras de leche de 50 madres para evaluar el riesgo de transmisión a través de la lactancia. Además, un total de 46 muestras de sangre de cordón, 33 muestras de placenta y 33 muestras de cordón umbilical fueron analizadas mediante PCR para evaluar cuál es la muestra más adecuada para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas congénita.

Resultados: Dieciséis niños fueron diagnosticados de enfermedad de Chagas congénita, esto supone una tasa de transmisión del 10% entre las madres seropositivas (16 niños infectados de 160 nacimientos). La PCR mostró ser una técnica útil para predecir el riesgo de transmisión congénita, el 18,8% de las madres con resultado de PCR positivo transmitió la infección (16 niños infectados de 85 embarazos). Mientras que, ningún niño resultó infectado en los 74 embarazos de madres con resultado de PCR negativo [VPN: 100%]. Además, la carga parasitaria determinada mediante PCR cuantitativa fue mayor en las madres de los niños infectados, respecto a las madres de los niños no infectados (p=0.008). Respecto al tratamiento de las mujeres en edad fértil, el 92,1% de las madres tratadas tuvieron un resultado de PCR negativo, comparado con el 32,2% de las madres no tratadas. Además, no se detectó ningún niño infectado entre las madres previamente tratadas, comparado con el 13,5% de las madres no tratadas (p = 0.019). La PCR demostró tener una excelente sensibilidad en el diagnóstico de los niños infectados (100%), siendo la muestra de sangre periférica la más adecuada para el diagnóstico. Los niños que fueron diagnosticados mediante PCR y tratados antes del año de vida presentaron resultados de PCR y serología negativos y por tanto se consideró que estaban curados. En cambio, en aquellos en los que el diagnóstico se realizó con más de un año la serología continua siendo positiva por lo que aún no se ha logrado confirmar la cura de la infección. Tras el tratamiento de los casos congénitos, los resultados de PCR fueron negativos en todos los niños y en once de ellos se mantuvo así durante el seguimiento. Sin embargo, en dos casos los resultados de PCR volvieron a ser positivos permitiendo detectar el fracaso terapéutico. En el estudio de la transmisión del parásito al recién nacido mediante la lactancia, únicamente se detectó la presencia de ADN de T. cruzi mediante PCR en una muestra de leche de una madre con parasitemia detectable mediante PCR que no transmitió la infección a su hijo, a pesar de haber amamantado al bebe.

Conclusiones: La parasitemia materna ésta directamente relacionada con el riesgo de infección neonatal. El tratamiento de las mujeres en edad fértil previene la enfermedad de Chagas congénita al reducir la parasitemia en la madre. La PCR es una herramienta fundamental en el algoritmo diagnóstico de la enfermedad de Chagas congénita. La transmisión de T. cruzi a través de la lactancia materna en las mujeres crónicamente infectadas es poco probable, por lo tanto no se recomienda la interrupción de la lactancia materna.

SUMMARY

Background: The migration of T. cruzi-infected women, mainly to North America and Europe, has made the congenital transmission of Chagas disease a worldwide public health problem. In this study, in a non-endemic area, we evaluate the effectiveness of treating women of childbearing age to prevent congenital Chagas disease, as well as the usefulness of PCR as a tool to predict the risk of transmission, to make an early diagnosis and to follow-up infected infants post-treatment. In addition, we approach the problem of breast feeding, since breast-feeding has been proposed as an alternative route of T. cruzi transmission, although not confirmed.

Methods: This longitudinal cohort study was carried out in 144 seropositive pregnant women with chronic Chagas disease and their 160 offspring, who attended the Unit of Tropical Medicine (UTM) of the Hospital Virgen de la Arrixaca in Murcia, from January 2007 through May 2016. The parasitological status was studied by PCR of 159 pregnancies, 38 of which involved previously treated mothers. 160 children (including a pair of twins) were examined by PCR and serologically studied at 0-6, 9 and 12 months and annually after treatment. Parasite load was evaluated by quantitative PCR in two groups of seropositive women: 9 mothers of infected infants and 10 mothers of healthy infants. We also used PCR to analyse milk samples from 50 mothers to evaluate the risk of transmission through breast-feeding. Moreover, a total of 46 cord blood samples, 33 placental samples and 33 umbilical tissue samples were analysed by PCR to evaluate which it best for the diagnosis of congenital Chagas disease.

Results: Sixteen infants were diagnosed with congenital Chagas disease. This represents a transmission rate of 10% among seropositive mothers (16 infected newborns in 160 total live births). PCRwasseentobeusefulforpredictingtheriskofcongenitaltransmission: 18.8% of mothers with a positive PCR result transmitted the infection (16 infected children out of 85 pregnancies). No infected infants were detected among 74 pregnancies when PCR was negative [NPV: 100%]. Parasite loads, as determined by quantitative PCR, were higher for mothers of infected infants than for seropositive mothers of uninfected infants (p=0.008). Regarding the treatment of women in fertile age, 92.1%of the treated mothers, had negativePCRresults,comparedwith32.2%ofuntreatedmothers. Furthermore, noinfectedinfants were detected from previously treated mothers, compared with 13.2% among untreated mothers (p = 0.019). PCR showed excellent sensitivity (100%) in the diagnosis of 16 infected infants. Peripheral blood proved to be the most suitable sample for the diagnosis of CCD by PCR. Infants diagnosed by PCR and treated before the first year of life were cured, with negative PCR and serology results. This is in contrast to those who were diagnosed at an older age, whose serology remained positive and who were not cured. PCR became negative for all the treated infants and in 11 cases it remained negative until the end of the follow-up. However, PCR shifted to positive in two cases, pointing to therapeutic failure. In the study of breast-feeding as a possible route of parasitetransmission, we only detected the presence of T. cruziDNA in the milk sample of one mother with a parasitemia detectable by PCR. However, she did not transmit the parasite to her baby, despite breastfeeding the newborn.

Conclusions: The maternalparasitemia is directly related to the risk of neonatal infection. Treating infected women of childbearing age prevents congenital Chagas disease by reducing the parasitemia in the mother. PCR is a very useful tool in the congenital Chagas disease diagnosticalgorithm. It is highly improbable that T. cruzi is transmitted through breast-feeding by mothers with chronic Chagas disease, and consequently discontinuing breast-feeding should not be recommended.