Descripción de las características clínicas y los factores predictores de eventos clínicos en pacientes que inician tratamiento con anticoagulantes orales directos

Abstract

Introducción y objetivos

Las prevención de las complicaciones tromboembólicas asociadas a la fibrilación auricular se ha convertido en un objetivo principal para la comunidad médica. La introducción reciente de los anticoagulantes orales directos ha supuesto un avance en el tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular no valvular, durante décadas limitada a los antagonistas de la vitamina K. Los ensayos clínicos y registros de vida real han mostrado que estos fármacos son al menos tan efectivos como los AVK, llegando a ser incluso más seguros. Sin embargo consideramos necesaria la evaluación de los resultados en nuestro medio y bajo condiciones de vida real. El objetivo principal de nuestro estudio fue conocer las características de los pacientes que están recibiendo estos nuevos fármacos; así como la incidencia real de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas, la mortalidad observada en el seguimiento y los factores asociados a la aparición de estos eventos. Además pretendemos valorar la utilidad de las escalas de riesgo tromboembólicas y hemorrágicas en esta población.

Material y métodos

Desde enero de 2013 a diciembre de 2014, se incluyeron de forma consecutiva a 973 pacientes en 3 áreas de salud españolas con fibrilación auricular no valvular que iniciaron tratamiento con anticoagulantes orales directos. Se excluyó a los pacientes con indicación de anticoagulación temporal o diferente de la fibrilación auricular y aquellos con miocardiopatía hipertrófica, estenosis mitral reumática moderada/grave, portadores de prótesis valvular mecánica o que ya tomaban anticoagulantes orales directos previamente.

Resultados

Nuestra población de estudio estuvo constituida por sujetos de edad avanzada y elevada prevalencia de comorbilidades. Durante el seguimiento (646 [470‐839] días), la tasa de eventos fue de 1,92/100 personas-año para ictus/embolia sistémica, 0,29/100 personas-año para hemorragia intracraneal, 2,76/100 personas-año para hemorragia mayor y 5,85/100 personas-año para mortalidad. Los predictores de eventos tromboembólicos fueron la edad, antecedente de ictus y/o accidente isquémico transitorio y la enfermedad vascular, mientras que los predictores de hemorragia relevante fueron la edad, la presencia de valvulopatía significativa y el tratamiento antiagregante concomitante. Los predictores de muerte identificados fueron por un lado “marcadores de riesgo” como la edad avanzada y el sexo femenino; y por otro “factores de riesgo modificables” como la diabetes, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, la anemia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las valvulopatías. Las escalas de riesgo CHADS2, CHA2DS2-VASc y ATRIA mostraron una capacidad similar y modesta en la predicción de los eventos (estadístico C para ictus/accidente isquémico transitorio/embolismo sistémico entre 0,75-0,77 y para mortalidad entre 0,71 y 0,73). De forma similar las escalas HAS-BLED, ORBIT y ATRIA presentaron una moderada y similar capacidad en la discriminación de hemorragias (estadístico C en torno a 0,60).

Conclusiones

Los pacientes con fibrilación auricular no valvular que inician anticoagulantes orales directos en nuestro medio presentan una edad avanzada, frecuentes comorbilidades y elevado riesgo tromboembólico y hemorrágico. La tasa de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas es baja y comparable a la de otros registros internacionales de pacientes tratados con estos fármacos. No obstante, encontramos una elevada tasa de mortalidad, siendo las causas de muerte más frecuentes las neoplasias, las infecciones y la insuficiencia cardiaca. Los predictores de muerte identificados son marcadores y factores de riesgo modificables, por lo que deben ser tenidos en cuenta a la hora de mejorar el manejo y el pronóstico de este tipo de pacientes. Las escalas que hemos evaluado para predecir eventos tromboembólicos, complicaciones hemorrágicas y muerte muestran una capacidad de discriminación modesta y similar a la descrita en pacientes bajo tratamiento con antivitamina K. Introduction and objectives

The prevention of thromboembolic complications associated with atrial fibrillation has become a major goal for the medical community. The recent introduction of direct oral anticoagulants has led to advances in anticoagulant therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation for decades limited to vitamin K antagonists. Clinical trials and real-life registries have shown that these drugs are as effective as vitamin K antagonists, even becoming safer. Nevertheless we consider necessary the evaluation of the results in our environment and under real life conditions. The main objective of our study was to know the characteristics of the patients who are receiving these new drugs; As well as the actual incidence of thromboembolic and hemorrhagic complications, mortality observed at follow-up, and factors associated with the occurrence of these events. In addition, we intend to evaluate the usefulness of thromboembolic and hemorrhagic risk scales in this population.

Material and methods

From January 2013 to December 2014, 973 patients were consecutively included in 3 Spanish health areas with non-valvular atrial fibrillation who started treatment with direct oral anticoagulants. Patients with anticoagulation indication temporary or different from atrial fibrillation and those with hypertrophic cardiomyopathy, moderate / severe rheumatic mitral stenosis, patients with mechanical valvular prostheses or who were previously taking oral anticoagulants were previously excluded.

Results

Our study population consisted of elderly subjects and a high prevalence of comorbidities. During follow-up (646 [470-839] days), the event rate was 1.92 / 100 person-years for stroke / systemic embolism, 0.29 / 100 person-years for intracranial hemorrhage, 2.76 / 100 persons-year for major bleeding and 5.85 / 100 person-years for mortality. Predictors of thromboembolic events were age, history of stroke and / or transient ischemic attack and vascular disease, while the predictors of relevant bleeding were age, presence of significant valvulopathy, and concomitant antiplatelet therapy. The predictors of death were "risk markers" such as advanced age and female sex; and "modifiable risk factors" such as diabetes, heart failure, renal failure, anemia, chronic obstructive pulmonary disease and valvular diseases. The CHADS2, CHA2DS2-VASc and ATRIA risk scales showed similar and moderate accuracy for prediction of events (C-statistic for stroke / transient ischemic attack / systemic embolism between 0.75-0.77 and for mortality between 0.71 and 0.73). Similarly, the HAS-BLED, ORBIT and ATRIA scales presented a moderate and similar capacity in bleeding discrimination (C statistic around 0.60).

Conclusions

Patients with non-valvular atrial fibrillation who initiate direct oral anticoagulants in our environment present advanced age, frequent comorbidities and high thromboembolic and hemorrhagic risk. The rate of thromboembolic and hemorrhagic complications is low and similar to other international registries of patients treated with these drugs. However, we found a high mortality rate, mainly due to neoplasias, infections and heart failure. The identified predictors of death are markers and modifiable risk factors, so they should be taken into account when improving the management and prognosis of this type of patients. The scales we have evaluated to predict thromboembolic events, hemorrhagic complications, and death show a modest and similar discrimination capacity to that described in patients under treatment with antivitamin K.