Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes hipertensos en atención primaria de salud

Abstract

El diagnóstico y seguimiento de un paciente con hipertensión arterial inicia una cascada de consumo de recursos profesionales, terapéuticos y diagnósticos, con el fin de controlar sus cifras, para ajustarse a las recomendaciones de las guías de práctica clínica y prevenir los posibles daños cardiovasculares que provocarían su mal control y la coexistencia con otras condiciones mórbidas. En la actualidad, el método más utilizado para el seguimiento de la HTA es la medida de la presión arterial en clínica (PAC) cuya fiabilidad se ha puesto en duda en estudios cuando se ha comparado con el método considerado ¨gold estándar¨ de los métodos de toma tensional en el diagnóstico y seguimiento de la HTA: la Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Debido a que este método es poco accesible, hace que su implementación sea difícil. La automonitorización de la presión arterial (AMPA) realizada por el propio paciente en su domicilio, es un método que ha tomado auge en los últimos años pero sus cifras de control han sido establecidas solo por consenso. El objetivo principal del estudio es determinar la validez de la AMPA como método de seguimiento en los pacientes hipertensos en atención primaria de salud, y secundariamente identificar el patrón de mediciones de la AMPA más valido y eficiente para el seguimiento de los pacientes hipertensos en AP; determinar el punto de corte de control de cifras de tensión arterial en el que se maximizan la sensibilidad y especificidad para las medidas obtenidas con la AMPA; valorar la concordancia entre la AMPA y la PAC; conocer el grado de control entre los diferentes métodos de medida de la presión arterial; identificar el grado de inercia terapéutica. Para conseguir los objetivos de este estudio, se realizó un estudio con un diseño transversal observacional para validación de prueba diagnóstica. Hemos trabajado con pacientes de atención primaria en un área básica de salud diagnosticados de HTA. Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente, y se solicitó la autorización del comité de ética de la universidad de Murcia (UM). Al ser pruebas con variables continuas, realizamos un análisis con Curvas ROC y el área bajo la curva para determinar el punto de corte con mejor poder discriminativo para ambos métodos. Se analizó además si la AMPA tenía mayor poder discriminativo que la PAC; para esta valoración comparamos las áreas bajo la curvas resultantes para cada método. Para el estudio de la validez de la AMPA y de la PAC en comparación con la MAPA, se calculó la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos, además de los cocientes de probabilidad positivos y negativos con sus respectivos intervalos de confianza (95%). Para comprobar si existía una concordancia se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y el método gráfico de Bland-Altman. Conclusiones: La PAC es un método con mucha variabilidad y que tiene poca correlación con el patrón oro con las cifras actuales (140/90 mmHg). Se podría utilizar como método de seguimiento con las nuevas cifras propuestas en nuestro estudio (137/84 mmHg). Proponemos como punto de corte validado para el control del seguimiento por AMPA la cifra de 135/83 mmHg. Al no presentar los diferentes números de medidas de AMPA una diferencia significativa entre sí con respecto a la MAPA proponemos la medición durante 3 días como la más eficiente. Y por último, confirmamos nuestra hipótesis: La AMPA es un método valido en el seguimiento de los pacientes hipertensos en atención primaria en salud, y puede sustituir a la PAC.

Summary: The diagnosis and monitoring of a patient with hypertension initiates a cascade of consumption of professionals, therapeutic and diagnostic resources, in order to control their values, to comply with the recommendations of clinical practice guidelines and prevent potential cardiovascular damage that would cause poor control and coexistence with other morbid conditions. Currently, the most widely used method for monitoring the hypertension is the measurement of blood pressure in clinical whose reliability has been questioned in studies when compared with the method considered the gold standard of methods tension take on the diagnosis and monitoring of hypertension: ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). Because this method is not very accessible, it makes its implementation difficult. Self-monitoring of blood pressure (SBPM) performed by the patient at home, is a method that has flourished in recent years, but its control levels have been established only by consensus. The main objective of the study is to determine the validity of the SBPM as a method of monitoring in hypertensive patients in primary health care, and secondly, identify the pattern of measurements of the most valid and efficient SBPM for monitoring of hypertensive patients in primary care; determine the cutoff control blood pressure levels in the sensitivity and specificity for the measurements obtained with SBPM are maximized; assess the correlation between SBPM and the clinic BP; know the degree of control between the different methods of measuring blood pressure; identify the degree of therapeutic inertia. To achieve the objectives of this study, an observational study with a cross design for diagnostic test validation was performed. We have worked with primary care patients in a basic health area diagnosed with hypertension. each patient's informed consent was obtained, and the approval of the ethics committee of the University of Murcia (UM) was requested. When testing with continuous variables, we conducted an analysis with ROC curves and area under the curve to determine the cutoff with better discriminative power for both methods. It was also analyzed whether the SBPM had higher discriminative power that the clinic BP; for this assessment we compare the areas under the resulting curves for each method. To study the validity of the SBPM and clinic BP compared to the ABPM, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and ratios of positive and negative likelihood with their respective confidence intervals were calculated (95%). To check whether there was a match the intraclass correlation coefficient (ICC) and the graphical method Bland-Altman was used. Conclusions: The clinic BP is a method with great variability and has little correlation with the gold standard with the current figures (140/90 mmHg). It could be used as a method of tracking the new proposed figures in our study (137/84 mm Hg). We propose validated as a cutoff for tracking control by SBPM figure of 135/83 mmHg. By not presenting the different numbers of measures SBPM significant difference each other with respect to the proposed ABPM measurement for 3 days as the most efficient. And finally, we confirm our hypothesis: The SBPM is a valid method in the follow-up of hypertensive patients in primary health care, and can replace the clinic BP.