Impacto de las enfermedades autoinmunes en el manejo y pronóstico del síndrome coronario agudo

Abstract

ntroducción: Los pacientes con enfermedades autoinmunes (EAI) presentan una carga importante de afectación cardiovascular que conducen tanto a una morbilidad como a una mortalidad prematura. Pero no queda claro si ello se debe a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular establecida, a una mayor letalidad en la presentación de los casos o bien a un manejo diferente durante el episodio índice. Objetivos: El objetivo primario del estudio fue determinar las implicaciones pronósticas derivadas de la presencia de EAI tanto a nivel intrahospitalario como tras el alta en pacientes ingresados tras síndrome coronario agudo (SCA). Los objetivos secundarios incluyeron el análisis de la prevalencia de EAI en pacientes ingresados tras SCA, su perfil clínico así como el manejo realizado en el ingreso y los tratamientos prescritos al alta. Métodos: El estudio incluyó a pacientes consecutivos ingresados tras SCA en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca desde Enero de 2011 a Diciembre de 2015. Se compararon las características basales socio-demográficas entre pacientes con y sin EAI así como la presentación clínica y el manejo realizado. Se analizó la aparición de eventos cardiovasculares adversos tanto durante la hospitalización como durante el seguimiento tras el alta hospitalaria que incluyó la muerte total, el infarto no fatal, el ictus y la aparición de hemorragias mayores. Mediante un modelo de regresión multivariante de Cox se estableció el papel de la presencia de EAI en el riesgo de aparición de los eventos de interés. Resultados: De los 2236 pacientes incluidos con SCA, 78 tenían EAI (3.3%): 24 Artritis Reumatoide, 10 Enfermedad Inflamatoria Intestinal, 7 Espondilitis Anquilosante, 6 Artropatía Psoriásica, 5 Polimialgia Reumática, 2 Lupus Eritematoso Sistémico y 20 miscelánea. La edad media de los pacientes con EAI fue de 67 ± 13 años y la mediana de evolución de la enfermedad fue de 10 [4-14] años. El 70% de los pacientes con EAI estaban tomando corticoides, el 50% fármacos modificadores de la enfermedad, el 22% antiinflamatorios no esteroideos y el 8% terapia biológica. No se encontraron diferencias en las características clínicas o demográficas excepto por una mayor prevalencia de fibrilación auricular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes con EAI. Tampoco encontramos diferencias relevantes tanto en la presentación clínica del SCA como del manejo realizado del mismo en cuanto a estrategias de revascularización o tratamientos al alta. Respecto al pronóstico intrahospitalario la tasa de eventos adversos combinados fue similar en ambos grupos (10% vs 10%, p=0,920), sin haber tampoco diferencias en cada evento por separado. Sin embargo tras un seguimiento de 397 [375-559] días, los pacientes con EAI tuvieron de forma global una mayor tasa de eventos (44% vs 28% p<0,001). Tras el ajuste multivariable, la presencia de EAI se asoció de forma independiente a una mayor mortalidad total (Hazard Ratio 2,1, IC95% 1,2 a 3,7, p=0,008) y en el límite de la significación como factor de riesgo independiente de hemorragias mayores (Hazard Ratio 2,2, IC95% 0,9 a 5,5). La presencia de EAI no se asoció a un incremento de riesgo de infarto no fatal e ictus en el seguimiento.

Conclusiones: La presencia de EAI no cambia la forma de presentación del SCA ni el manejo realizado del mismo. Aunque la EAI no incrementa el riesgo de complicaciones intrahospitalarias, si que constituye un factor de riesgo independiente que duplica la mortalidad tras el alta y en el límite de la significación en cuanto a la aparición de hemorragias mayores.

Background: Patients with autoimmune diseases (AID) have a high burden of cardiovascular disease leading to premature morbidity and mortality. But it is unclear if it is due to a higher prevalence of cardiovascular disease, to a worse case fatality or to a different management after an index event. Objectives: The primary aim of the study is to assess the prognostic implications of the presence of AID both during the hospitalization and after discharge after an acute coronary syndrome (ACS). The secondary objectives included the assessment of the prevalence of AID in patients with ACS, their clinical profile and the management of this index event. Methods: The study included consecutive patients admitted after ACS from January 2011 to December 2015 at the University Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia (Spain). For AID patients, in-hospital management and ACS presentation was compared to non-AID patients. We also compared in-hospital and major adverse events during follow-up (death, recurrent non-fatal myocardial infarction, stroke and major bleeding, between groups). A multivariate Cox regression model was performed to assess the independent role of the presence of AID in the occurrence of the events of interest. Results: Of 2236 patients included with ACS, 78 had AID (3.3%): 24 Rheumatoid arthritis, 10 Inflammatory Bowel Disease, 7 Ankylosing Spondylitis, 6 Psoriatic Arthritis, 5 Polymyalgia Rheumatica, 2 Systemic Lupus Erythematosus and 20 miscellanea. Mean age of AID patients was 67 ± 13 years and median evolution of the disease was 10 [4-14] years. Seventy percent of AID patients were taking corticosteroids, 50% disease modifying antirheumatic drugs, 22% non-steroidal anti-inflammatory drugs and 8% biological therapy. No significant differences were found in clinical and demographics characteristics between groups except for a higher percentage of atrial fibrillation and chronic obstructive pulmonary disease in AID patients. Compared to non-AID patients, AID patients had similar clinical ACS presentation and no differences were found with respect to revascularization strategies or medical treatment at discharge. With respect to prognosis the two groups had comparable rates of adverse events during hospitalization (10% vs 10%, p=0.920) with no statistically significant differences in any single event studied. However after a follow-up of 397 [375-559] days, AID patients had higher rate of combined adverse events (44% vs 28% p<0,001). After multivariate adjustment the presence of AID was associated with increased total mortality (Hazard Ratio 2.1, 95% CI 1.2 to 3.7, p=0.008) and it was also a borderline risk factor for higher major bleeding complications (Hazard Ratio 2.2, 95% CI 0.9 to 5.5). The presence of AID was not an independent risk factor for neither stroke or recurrent non-fatal myocardial infarction. Conclusions: The presence of AID did not change ACS presentation and clinical management. Although AID is not associated with worse outcomes during hospitalization it is independently linked to higher total mortality and a trend to an increased risk of major bleeding during follow-up.