Tratamiento quirúrgico de los pacientes con fallo de la cirugía antirreflujo

Abstract

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una entidad nosológica muy prevalente cuya primera opción terapéutica es fundamentalmente médica, reservándose el abordaje quirúrgico para situaciones muy concretas y definidas. La introducción del abordaje laparoscópico en la cirugía antirreflujo produjo un incremento de sus indicaciones y por consiguiente, de los fracasos de este tipo de intervención. La tasa de fallo que presenta este tipo de técnicas es del 3-30% a los 10 años, precisando reintervención únicamente entre el 3-6% de los casos. La reintervención entraña mayor complejidad que la cirugía inicial, presenta una morbilidad mayor y peores resultados clínicos; de ahí la importancia de realizar un estudio exhaustivo de los pacientes con ERGE, una adecuada elección del tratamiento y sobre todo del cirujano que representa el principal factor pronóstico. Numerosos trabajos publican los resultados clínicos de este tipo de reintervenciones, aunque muy pocos se centran en los datos objetivos obtenidos durante el seguimiento, por ello los objetivos de este trabajo consisten en la identificación y estudio de las causas más frecuentes de fracaso de la cirugía antirreflujo; la comunicación de nuestros resultados clínicos, endoscópicos, radiológicos, manométricos y pHmétricos, así como la identificación de los factores pronósticos implicados tanto en el resultado clínico como objetivo de los pacientes reintervenidos por fracaso de la cirugía antirreflujo. Para lo cual hemos realizado este trabajo retrospectivo, analizando nuestra casuística, formada por un grupo de 47 pacientes con fracaso de cirugías antirreflujo previas, intervenidos siempre por el mismo equipo quirúrgico, mediante valoración clínica, radiológica y funcional a largo plazo. Objetivamos que la indicación más frecuente de reintervención en nuestra serie fue la disfagia, que a su vez fue el principal motivo de fracaso de la cirugía antirreflujo en los pacientes intervenidos inicialmente por laparoscopia, así como la recidiva del reflujo lo fue en los pacientes intervenidos mediante laparotomía; obtuvimos un resultado clínico satisfactorio superior al 80%, a pesar de tener un 17% de pacientes intervenidos en más de una ocasión y haber precisado la realización de gestos quirúrgicos complejos en más del 10% de los casos; identificamos como único factor pronóstico la presión basal de EEI, cuanto mayor es esta previamente a la reintervención, mejor resultado clínico obtendremos. Las principales conclusiones de nuestro estudio son que las reintervenciones por fracaso de la cirugía antirreflujo son procedimientos seguros cuando se realizan en centros con gran experiencia y conocimiento de la patología esofagogástrica puesto que pueden ser necesarios gestos quirúrgicos de gran complejidad, como sucedió en un 11 % de nuestros pacientes, siendo el cirujano un factor pronóstico esencial. La causa más frecuente de reintervenciones en nuestra serie fue la disfagia, que fue más frecuente en los pacientes que habían sido intervenidos previamente por vía laparoscópica. Los resultados clínicos globales satisfactorios, aunque inferiores a los encontrados tras la primera cirugía, alcanzan tasas superiores al 80%. La importancia de estas pruebas objetivas alcanza su máximo valor en el seguimiento de las reintervenciones por recurrencia o persistencia de los síntomas de reflujo, que fue la causa más frecuente de fallo en estas reintervenciones. Los resultados no se correlacionaron con ninguno de los factores pronósticos estudiados a excepción de la presión basal del EEI, en el sentido de que a mayor presión del mismo los resultados clínicos eran mejores.

Gastroesophageal reflux disease is a very prevalent entity whose initial treatment is medical, meanwhile the surgery is indicated in very defined and specific situations. The introduction of the laparoscopic approach in antireflux surgery produced an increase in its indications and therefore, in the failures of this type of intervention. This type of techniques has a failure rate between 3-30% at 10 years, but reoperation is needed only in 3-6% of cases. Reoperation involves more complexity than the initial surgery, has higher morbidity and worse clinical outcomes; hence the importance of a thorough study of patients with GERD, an appropriate choice of treatment and especially of the surgeon who represents the main prognostic factor. Numerous studies publish clinical results of this type of reoperation, although very few focus on the objective data obtained during follow-up, so the objectives of this work consist of identification and study of the most frequent causes of failure of antireflux surgery, communication of our clinical, endoscopic, radiologic, manometric and pHmetric results, and the identification of prognostic factors involved in both objective and clinical outcome of patients reoperated for failed antireflux surgery. Because of that, we have conducted this retrospective study, analyzing our series, formed by a group of 47 patients with failure of previous anti-reflux surgery, operated by the same surgical team, by clinical, radiological and functional long-term evaluation. The most common indication for reoperation in our series was dysphagia, as well as the main reason for failure of antireflux surgery in patients who initially underwent laparoscopic surgery and recurrence of reflux was the most frequent cause in patients undergoing laparotomy; we obtained a satisfactory clinical outcome over 80%, despite having 17% of patients that had been operated on more than one occasion previosly and having performed complex surgical maneuvers by more than 10% of cases; we only identified as a prognostic factor basal LES pressure, the higher it was prior to reoperation, the better clinical outcome we obtain. The main findings of our study are that reoperation for failed antireflux surgery is a safe procedure when performed in centers with extensive experience and knowledge of the gastroesophageal pathology as may be required surgical manouvers of great complexity as it happened in 11% of our patients, being the surgeon a essential prognostic factor. The most frequent cause of reoperations in our series was dysphagia, which was more frequent in patients who had undergone previous surgery laparoscopically. Although lower than those found after the first surgery, the overall satisfactory clinical results achieved rates higher than 80%. The importance of these objective tests reaches its maximum value in monitoring reoperations for recurrence or persistence of symptoms of reflux, which was the most frequent cause of failure in these reoperations. The results did not correlate with any of the prognostic factors studied except for basal LES pressure, in the sense that the higher pressure preoperatively the better the clinical outcome.