Papel pronóstico de nuevos métodos de valoración de la función renal en insuficiencia cardíaca aguda y síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Abstract

La prevalencia de disfunción renal entre los pacientes con patología cardiovascular es muy elevada y tiene carácter pronóstico al margen de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. La evaluación precisa de la función renal permite por tanto identificar precozmente a los pacientes con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares, con la finalidad de mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz de diagnóstico y tratamiento. La creatinina sérica y el filtrado glomerular (FG) estimado a través de fórmulas como la ecuación Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) han sido los métodos más utilizados para la evaluación de la función renal. En las últimas décadas, la cistatina C ha surgido como un marcador más sensible de disfunción renal incipiente que la creatinina. Más recientemente el grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ha propuesto dos nuevas ecuaciones para estimar el FG basadas en cistatina C. Estas ecuaciones han demostrado mejorar la estimación del FG. Por tanto, el objetivo de esta tesis es explorar el valor pronóstico de las nuevas ecuaciones para estimar el FG basadas en cistatina C en dos poblaciones de pacientes muy prevalentes en la práctica clínica hospitalaria habitual, como son los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA) y con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). Para ello se incluyeron prospectivamente pacientes ingresados con diagnóstico de ICA o SCASEST. Se obtuvieron muestras sanguíneas en las primeras 48 horas del ingreso para determinar la concentración de cistatina C plasmática. Para cada paciente se cálculo el FG estimado utilizando la ecuación MDRD y las nuevas ecuaciones CKD-EPI. Se recogieron las características clínicas, resultados de exploraciones complementarias, eventos hospitalarios y tratamiento al alta. Los pacientes fueron seguidos clínicamente y se recogieron los eventos de muerte y reingreso por ICA para los pacientes ingresados con ICA y muerte o sangrado para los pacientes ingresados por SCASEST. Tras el análisis de los resultados obtenidos, las conclusiones fueron: (1) En pacientes con ICA, las ecuaciones CKD-EPI basadas en cistatina C fueron superiores a la ecuación MDRD para predecir mortalidad y/o reingreso por ICA, especialmente en paciente con FG estimado > 60 ml/min/1.73m2; (2) En pacientes con ICA, la combinación de la fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral con el FG estimado utilizando las ecuaciones CKD-EPI basadas en cistatina C predijo mejor la mortalidad y/o reingreso por ICA que cada parámetro por separado y añadió información pronóstica complementaria a otros factores de riesgo establecido; (3) En pacientes con SCASEST, las ecuaciones CKD-EPI basadas en cistatina C mejoraron la estratificación del riesgo de muerte y añadieron información pronóstica complementaria a la escala de riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE); y (4) En pacientes con SCASEST, las ecuaciones CKD-EPI basadas en cistatina C mejoraron la predicción del riesgo de sangrado mayor y fueron superiores a otras ecuaciones para esta finalidad.

Abstract The prevalence of renal dysfunction in patients with cardiovascular disease is very high and has prognostic value apart from the presence of other cardiovascular risk factors. Therefore, accurate assessment of renal function allows early identification of patients at high risk of cardiovascular events, in order to improve their prognosis through early diagnosis and treatment intervention. Serum creatinine and estimated glomerular filtration rate (GFR) using formulas as the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation were the most used methods for renal function assessment. In recent decades, cystatin C has emerged as a more sensitive marker of incipient renal dysfunction than creatinine. More recently the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) group has proposed two new equations for estimating GFR based on cystatin C. These equations have shown to improve the estimation of GFR. Therefore, the aim of this dissertation is to explore the prognostic value of the new equations to estimate GFR based on cystatin C in two populations of very prevalent patients in routine hospital clinical practice, such as patients with acute decompensated heart failure (ADHF) and acute coronary syndrome without ST elevation (NSTE-ACS). For this application, patients admitted with a diagnosis of ADHF or NSTE-ACS were prospectively included. Blood samples were obtained within 48 hours from admission to determine serum cystatin C concentration. For each patient the estimated GFR was calculated using the MDRD equation and the new CKD-EPI equations. Clinical features, complementary tests results, in-hospital events and treatment at discharge were collected. Patients were clinically followed and death or heart failure readmission for ADHF patients and death or bleeding complications for NSTE-ACS patients were collected during follow-up. After analyzing the obtained results, the conclusions were: (1) In patients with ADHF, cystatin C-based CKD-EPI equations were superior to the MDRD equation for predicting mortality and/or heart failure readmission, especially in patients with estimated GFR > 60 mL/min/1.73m2; (2) In patients with ADHF, the combination of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide with estimated GFR using cystatin C-based CKD-EPI equations better predicted mortality and/or heart failure readmission than either parameter alone and added valuable complementary prognosis information to other established risk factors; (3) In patients with NSTSE-ACS, C cystatin C -based CKD-EPI equations improved clinical risk stratification for mortality and added complementary prognostic information to the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score; and (4) In patients with NSTSE-ACS, cystatin C -based CKD-EPI equations improved ability to predict risk for major bleeding and were superior to other equations for this application.