Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST) en la Región de Murcia : resultados de las estrategias de reperfusión en las áreas del Noroeste y Altiplano (áreas IV,V)

Abstract

Introducción: La reperfusión en caso de oclusión de una arteria coronaria se puede realizar con agentes fibrinolíticos que recanalizan de forma farmacológica la oclusión trombótica asociada a SCACEST o mediante la eliminación de forma mecánica de la obstrucción con una angioplastia primaria (ICPp). La ICP primaria es la estrategia de reperfusión, pero desgraciadamente muchos de los pacientes acuden inicialmente a hospitales sin ICP, siendo su principal limitación la imposibilidad de ofertarla al total de la población por su limitada disponibilidad geográfica y el retraso que supone el traslado desde centros sin disponibilidad de ICPp a centros de referencia. Se han puesto en marcha programas regionales de asistencia al SCACEST en los que se integran ambos tratamientos de reperfusión, en función del tiempo de evolución de los síntomas y la demora a la angioplastia primaria, utilizando en casos indicados la trombolisis para lograr una rápida recanalización de la arteria ocluida, seguido de un estudio angiográfico de forma rutinaria. En la Región de Murcia existe un programa de atención al SCACEST, cuyos resultados no han sido evaluados.

Objetivos: Analizar los resultados del tratamiento del SCACEST en la Región de Murcia. Para ello nos planteamos los siguientes objetivos: 1. Analizar las características clínicas y evolución de los pacientes en función del área: a. Áreas dependientes de Hospitales comarcales sin disponibilidad de ICPp. b. Área con acceso inmediato a ICPp. 2. Comparar las características y resultados de dos estrategias específicas de reperfusión: pacientes pertenecientes al HUVA tratados con ICPp vs pacientes pertenecientes a hospitales comarcales tratados con trombolisis. 3. Estudiar los pacientes tratados con fibrinolisis, analizando las características clínicas y la evolución de los enfermos con reperfusión exitosa frente a los que precisaron una ICP de rescate. 4. Analizar los predictores de mortalidad a 30 días en pacientes con SCACEST atendidos en nuestro medio.

Métodos: Estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes, ingresados por SCACEST durante los años 2006 al 2010 en los dos grupos de Hospitales: Grupo 1. Hospital con ICPp: Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (El Palmar, Murcia). Grupo 2. Hospitales comarcales sin ICPp: Hospital Comarcal del Noroeste (Caravaca de la Cruz) y Hospital Virgen del Castillo (Yecla). Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de SCACEST. Pacientes remitidos para realización de ICPp a H.C.U.V.Arrixaca, o trombolisados. Duración de los síntomas menor de 24 horas. Se analizaron las siguientes Variables: • Fase Hospitalaria: Variables demográficas; antecedentes cardiovasculares y otras comorbilidades; presentación IAM (tiempos evolución y variables ECG), características ecocardiográficas y angiográficas; empleo de técnicas invasivas; evolución hospitalaria. • Seguimiento: Eventos cardiovasculares a corto (30 días) y largo plazo (1 año): mortalidad total y cardiaca, reIAM, ACV, necesidad de nueva revascularización.

Conclusiones: 1. Los pacientes diagnosticados de SCACEST en las áreas sanitarias de la Región de Murcia más alejadas (IV y V) presentan unas características clínicas similares a los del área I. 2. A pesar de una menor accesibilidad a la ICPp inmediata en las poblaciones pertenecientes a estas áreas sanitarias, la red asistencial regional al SCACEST permite lograr unos resultados comparables a los de las poblaciones pertenecientes a áreas sanitarias con disponibilidad de ICPp. 3. La estrategia fármacoinvasiva permite aplicar un tratamiento de reperfusión a las poblaciones pertenecientes a esas áreas sanitarias, sin disponibilidad de ICPp, dentro de los tiempos recomendados por las sociedades científicas, con tasas de supervivencia similares a las de la ICPp, sin un aumento de las complicaciones, y con unos resultados a corto y largo plazo similares. 4. Los pacientes en los que la trombolisis no ha sido efectiva, la ICP de rescate presenta unos resultados similares a corto y largo plazo, sin un aumento significativo de las complicaciones. 5. Los predictores de mortalidad a 30 días fueron una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida, la ausencia de flujo coronario TIMI III al final del procedimiento intervencionista y la clase funcional Killip durante el ingreso.

ABSTRACT: Rapid diagnosis of ST elevation myocardial infarction (STEMI) followed by a quick restoration of a TIMI 3 coronary flow in the occluded artery is associated with a short and long term improvement in survival. Restoration of myocardial perfusion can be done pharmacologically with thrombolitics agents or by a mechanical elimination of a thrombus with a primary angioplasty (pPCI). Several clinical trials have shown that primary angioplasty is the preferred reperfusion strategy in patients with STEMI. However, many patients with STEMI arrive to hospitals without pPCI or it cannot be performed in a timely manner according to clinical guidelines. Regional systems of STEMI care have been developed using both methods of reperfusion depending on the time of symptoms onset and the delays to a pPCI. When thrombolysis is indicated to open the occluded artery routine angiography should be done in the first 24-48 hours (pharmacoinvasive strategy). In Region de Murcia we have had for several years a STEMI attention program with different methods of reperfusion depending on the place where the diagnosis is made. The results of this program have not been evaluated. Objectives: The main aim of the study is to analyze the results of STEMI treatment in Región de Murcia. We propose the following more specific objectives: 1. Analyze clinical characteristics and outcomes of the patients depending on the sanitary area where they were first attended: a. Hospitals without pPCI. b. Hospital with pPCI. 2. Compare clinical characteristics and outcomes of the two different reperfusion strategies: a. Patients treated with primary PCI from sanitary area I (HUVA) b. Patients treated with fibrinolysis from regional hospitals (areas IV and V). 3. Analyze clinical characteristics and outcomes of patients with successful fibrinolysis vs rescue PCI after failed fibrinolysis 4. Analyze Mortality predictors in patients with STEMI treated in our regional network

Methods Restrospective cohort study of patients with STEMI from 2006-2010 in two different groups of hospitals. Group 1: Hospital with pPCI (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca). Group 2: regional hospitals without pPCI (Hospital Virgen del Castillo and Comarcal del Noroeste). All of them have the same reference ICU in Hospital Virgen de la Arrixaca. Inclusion criteria: patients with the diagnosis of STEMI based in classical criteria and duration of symptoms less than 24 hours. We analyze the following variables: Hospitalization: Demographic variables, previous cardiac disease and cardiovascular risks factors, other comorbidities; STEMI presentation (time from symptoms onset to reperfusion and EKG), angiographic and echocardiographic features, invasive technics, in-hospital outcomes.

Conclusions: 1. STEMI patients in populations further away from hospital with pPCI (areas IV and V) present clinical features similar than area I patients. 2. Despite of less availability of pPCI in regional hospitals, after the organization of a regional network for the treatment of STEMI the results obtained were similar to the patients from a hospital with pPCI. 3. Pharmacoinvasive strategy allows to apply a reperfusion treatment in populations further away from a hospital with pPCI within the time limits recommended by scientific societies. The reperfusion rate and short and long term results were similar to pPCI without an increase in complications. 4. In patients in which thrombolysis has not been effective, rescue PCI, has similar short and long term results than pharmacoinvasive strategy, without a significant increase in complications. 5. Mortality predictors at 30 days were low left ventricle ejection fraction, lack of TIMI III flow at the end of the interventional procedure and killip class during hospitalization.