Factores de riesgo de dehiscencia de sutura en cirugía de cáncer de colon

Abstract

Introducción: La dehiscencia de anastomosis (DA) tras una resección de cáncer de colon (CC) es una de las complicaciones más importantes en la cirugía colorrectal. Su incidencia varía del 2% al 4% en las anastomosis de colon proximal, y de un 6% a un 19% en las de tipo distal y extraperitoneal. Estos porcentajes son variables ya que la definición de DA no está consensuada así como tampoco sus factores de riesgo. Objetivos: El principal propósito de esta investigación fue describir y analizar los factores de riesgo (FR) de DA tras cirugía de CC con el desarrollo de un modelo predictivo que permitiera predecir el riesgo de aparición de dicha complicación en un paciente de nuestro medio. Otros propósitos fueron analizar la supervivencia específica para el CC de nuestra población y determinar si la DA influye en la mortalidad de los pacientes y por último, comprobar la bondad y aplicación del sistema POSSUM como ecuación predictiva de mortalidad y morbilidad en nuestra población. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles anidado en una cohorte de la que se analizaron 300 pacientes intervenidos de CC, para estimar los FR de desarrollo de DA. Se realizó un análisis descriptivo de la muestra y se midió la asociación de la DA con posibles variables predictoras mediante una regresión logística simple. Para la predicción de los FR de DA se realizó una regresión logística multivariante seleccionado el mejor modelo posible. Se determinó el punto de corte óptimo mediante curva COR. La validez interna del modelo se evaluó usando técnicas de remuestreo (bootstraping). Posteriormente se evaluó la capacidad discriminativa de la escala POSSUM con curvas ROC para mortalidad y morbilidad y la bondad de ajuste o grado de calibración entre los valores observados y los esperados se evaluaron con la técnica de Chi cuadro de Hosmer–Lemeshow (HL). Y por último, se realizó un análisis de supervivencia mediante el método actuarial o de tabla de vida. Resultados: Los FR incluidos en el modelo predictivo de DA fueron: anticoagulación oral en el preoperatorio, no ser diabético, anastomosis de tipo latero-lateral, proteínas totales preoperatorias <7/dl, hemoglobina <10 g/dl (HL=8,4 p=<0,001; R2 Nagelkerke=0,17) y refuerzo de la anastomosis. Se determinó 0,2, como punto de corte óptimo, clasificando correctamente al 65,7% de los pacientes con una con una Sensibilidad del 78,3% y una Especificidad del 62,5%. Los resultados del remuestreo (bootstrapping) mostraron una buena validez interna. La capacidad discriminativa de la escala POSSUM obtuvo un ABC para mortalidad de 0,745 y para morbilidad de 0,570 con una bondad de ajuste de HL:7,93; p=0,440 y de HL:12,22; p=0,055 respectivamente. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Wilcoxon-Gehan=47,282 p<0,001) para la mortalidad preoperatoria de los pacientes con DA sin encontrarlas en cuanto a mortalidad tardía Conclusiones: Los FR asociados a la DA de una manera independiente en nuestro medio e incluidos en el modelo predictivo fueron: anticoagulación oral en preoperatorio, no ser diabético, realización de una anastomosis latero-lateral, refuerzo de la anastomosis, hemoglobina <10g/dl y proteínas totales <7g/dl. Este modelo predictivo es una herramienta válida para la detección de pacientes que sufrirán una DA en nuestro medio aunque con poca eficacia predictiva. El punto de corte óptimo se encuentra en el valor 0,21 con una sensibilidad alrededor del 75% y una especificidad alrededor del 71%. El sistema POSSUM es un buen predictor para la mortalidad en el postoperatorio de CC en nuestro medio, con una buena capacidad discriminativa (ABC = 0,745), no siendo demasiado bueno para el cálculo de la morbilidad (ABC = 0,570). Los pacientes que presentan DA en el postoperatorio tienen una supervivencia perioperatoria menor que los que no desarrollan dicha complicación ABSTRACT Introduction: Anastomosis leak (AL) after colon cancer resection is one of the most important complications in colorectal surgery. Its incidence is from 2% to 4% in proximal colon anastomosis and 6% to 19% in distal and extraperitoneal anastomosis. These percentages are variable because the definition of AL is not yet established even not its risk factors. Objectives: First proposal of this investigation was to describe and analysed the risk factors (RF) of AL after colon cancer surgery by developing a predictive model for AL in patients of our environment. Other objectives were to analyze the specific survival for patients with colon cancer in our population and to define if AL is relationed with mortality. Lastly, to prove the goodness and aplication of POSSUM system as predictive ecuation of mortality and morbidity in our hospital. Material and Method: A retrospective nested case-control study was performed where there were analysed 300 patients with colon cancer surgery to determine RF of AL. A sample descriptive analysis was performed and the association between AL and the variables studied was measured by a univariate logistic regression. A multivariate logistic regression was performed and the best model was chosen. The best point for classification of the predictive model was defined. Intern validity of the predictive model was evaluated by bootstrapping test. After all, an actuarial survival analysis test was made with the sample. Finally the discriminative capacity for mortality and morbidity of POSSUM ecuation was evaluated with ROC curves and its goodness between observed and expected values were measured with Hosmer-Lemeshow test (HL). Results: RF included on the predictive model were: oral anticoagulation as preoperatory treatment, not having diabetes mellitus, side to side anastomosis, total seric proteins <7g/dl, haemoglobine <10g/dl and reinforcement of anastomosis (HL=8,4 p=<0,001; R2 Nagelkerke=0,17). The value 0,2 was determined as best classification point which classified correctly 65,7% of the patients, its sensibility was of 78,3 % and its specificity was 62,5%. A well intern validity was arranged with bootstraping test. Discriminative capacity of POSSUM obtained an AUC of 0,745 and 0,570 for mortality and morbidity, respectively and a well goodness-of-fit test (HL:7,93; p=0,440) for mortality and HL:12,22; p=0,055 for morbidity. Significant stadistic differences were shown between preoperative mortality of AL patients (Wilcoxon-Gehan=47,282 p<0,001). There were not found significant statistic differences for the long-term mortality. Conclusions: Independent risk factors associated to AL and which were included in our predictive model were: oral anticoagulation as preoperatory treatment, not having diabetes mellitus, side-to-side anastomosis, total seric proteins <7g/dl, haemoglobine <10g/dl and reinforcement of anastomosis. This model is valid for identification of patients with AL in our environment but with a lack of predictive value. Best classification point was on 0,2 , and its sensibility was of 78,3 % and its specificity was 62,5%. POSSUM system is a good predictor for mortality in our hospital but not good for the morbidity. AL patients have a high mortality rate in early postoperative than patients without AL.