Eventos adversos: instrumento de gerencia de la asistencia para la seguridad del paciente en el servicio de urgencias

Abstract

Este estudio objetivó caracterizar los incidentes derivados de los cuidados ocurridos en el servicio de urgencias de un hospital universitario perteneciente a la Red de Hospitales Centinela. Estudio descriptivo, retrospectivo, que analizó las notas registradas entre septiembre de 2007 hasta marzo de 2010, en los libros de anotaciones de enfermería. Los datos fueron recolectados entre enero y marzo de 2010, estructurados en hoja de cálculo y analizados descriptivamente, presentando las frecuencias absolutas y relativas. Se identificó el registro de 75 incidentes que fueron relacionados con la organización del servicio o del cuidado. Se constató el mayor índice de errores de medicación, omisión de cuidado y fallos en las anotaciones y/o registros en la hoja de evolución del paciente, destacando el óbito como la consecuencia más grave. Los resultados señalan la necesidad de estimular la construcción y uso de instrumentos de notificación e incentivar la notificación completa de los incidentes, ya que estos son herramientas fundamentales de calidad y pueden dirigir la gestión de los servicios frente a los indicadores que deben ser mejorados en el lugar de trabajo para así proporcionar atención segura y de calidad.

RESUMO O estudo objetivou caracterizar os incidentes advindos do cuidado à saúde, ocorridos no Pronto Socorro de um hospital universitário que pertence à Rede de Hospitais Sentinela. Estudo descritivo, retrospectivo que analisou as anotações realizadas entre setembro de 2007 e março de 2010, nos livros de intercorrência da unidade. Os dados foram coletados entre janeiro e março de 2010, estruturados em planilha eletrônica e analisados descritivamente, apresentando as frequências absoluta e relativa. Identificou-se o registro de 75 incidentes que foram relacionados à organização do serviço ou ao cuidado. Constatou-se o maior índice de erro de medicação, omissão de cuidado e falha nas anotações e/ou registros na folha de evolução do paciente, destacando o óbito como a consequência mais grave. Os resultados apontam a necessidade de estimular a construção e uso de instrumentos de notificação e incentivar a notificação completa dos incidentes, já que constituem ferramentas fundamentais da qualidade e podem direcionar a gestão dos serviços frente a indicadores que devem ser melhorados no ambiente de trabalho para, assim, oferecer uma assistência segura e de qualidade.

ABSTRACT This study aims to characterize the incidents arising of the health care, occurred in the emergency department of a university hospital of the sentinel hospitals network. Descriptive and retrospective study which examined notes that were made between September 2007 and March 2010, recorded in the books of intercurrence of this unity. Data were collected between January and March, 2010, structured in worksheets and analyzed descriptively, presenting the relative and absolute frequencies. Were identified the register of 75 incidents that were related to organization in the service or to the care. Were found more errors indices in medication, care omission and in notes and/or register in the sheet of evolution of the patient, highlighting the death as more serious consequence. The results points to the need of stimulate the construction and use of instruments of notification and incentive to the full notification of the incidents, because it constitute fundamental tool of quality and can orientate the service management face to indicators that should be improved in the environment of work to, thereby provide safe security and with quality.