Experiencia de un sistema de reporte de errores de medicación en un hospital docente

Abstract

Introducción: Los errores de medicación (EM) tienen un impacto en la morbi-mortalidad de los pacientes, como así también consecuencias económicas para el individuo, los sistemas de salud y la sociedad. Una forma de identificarlos es a través del sistema de reportes. Objetivo: Presentar la experiencia de uso de reportes en un hospital docente universitario. Metodología: Análisis descriptivo de reportes de EM. Se utilizaron como fuentes de información el sistema de censo y los reportes de los errores en la medicación. Resultados: La tasa de reportes de EM fue de 1.2 x 1000 pacientes. Los reportes principalmente provinieron de servicios de tipo médicos (39%) y de Unidades de Pacientes Críticos-Aislamiento (34%). Los EM más frecuentes estuvieron en la administración (47%) y dispensación (27%). El 69% los errores notificados llegaron al paciente, necesitándose algún tipo de intervención en el 68% de esos casos. La gravedad de los EM fue importante en el 47% de los casos, pudiéndose prevenir en el 97%. Conclusiones: Los EM son una realidad presente en los centros asistenciales, que se puede prevenir. El sistema de reportes de EM es una herramienta útil en la identificación de sus causas.

ABSTRACT Introduction: The medication error (ME) has an impact in the morbi-mortality of the patients, as this way also the economic consequences for the individual, the systems of health and the society. A way of identifying them is across the system of reports. The aim of this communication is to present the experience of use of reports in an teaching hospital. Methodology: Descriptive Analysis of ME reports. There were in use as sources of information the system of census and the reports of the ME. Results: The rate of ME’s reports was of 1.2x 1000 patients. The reports principally came from medical services (39 %) and 34% from Intensive Care Units 34 %. More frequent MM was in the administration (47 %) and dispensation (27 %). The notified ME 69 % came to the patient, some type of intervention being needed in 68 % of these cases. The gravity of ME was important in 47 % of the cases, being able to preventable 97 %. Conclusions: ME is a present reality in our hospital, which it is possible to anticipate. The system of ME reports is a useful tool in the identification that causes root.