Análisis de las características clínicas, régimen farmacológico y pronóstico a medio plazo de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST según la estrategia terapéutica en el ingreso

Abstract

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Actualmente la angioplastia es la piedra angular del tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA). A pesar de ello, los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) tratados de manera conservadora o revascularizados quirúrgicamente siguen representando un porcentaje importante de enfermos. Las guías de práctica clínica son claras recomendando el mismo tratamiento farmacológico independientemente de que se lleve a cabo o no revascularización percutánea. Sin embargo, numerosos estudios ponen de manifiesto que son los pacientes revascularizados mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP) los que en mayor medida reciben un tratamiento farmacológico óptimo, mientras que el resto se encuentran frecuentemente infratratados. También es sabido que los pacientes tratados de forma conservadora son pacientes de muy alto riesgo isquémico y peor pronóstico a medio plazo, a pesar de lo cual siguen recibiendo un tratamiento médico subóptimo. El principal objetivo de nuestro trabajo fue analizar el uso de nuevos antiagregantes (NAG) en pacientes con SCASEST en función de la estrategia terapéutica empleada al ingreso, clasificándolos en 4 grupos: Grupo 1-No cateterismo, Grupo 2-Cateterismo sin revascularización, Grupo 3-ICP y Grupo 4-Cirugía de bypass coronario. Como objetivos secundarios planteamos analizar las diferencias según los grupos en cuanto a las características basales y comorbilidad, el uso de fármacos recomendados por guías durante el ingreso y al alta y evaluar el pronóstico a medio plazo de los diferentes grupos, así como identificar posibles variables predictoras de eventos.

METODOLOGÍA Se llevó a cabo un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico en tres hospitales españoles, en el que se incluyeron 1143 pacientes consecutivos dados de alta con diagnóstico de SCASEST en 2014 y 2015. Se clasificaron en los 4 grupos mencionados previamente y se recogieron datos sobre las características basales, la presentación del evento, el tratamiento en el ingreso y al alta. Se realizó un seguimiento durante un año, registrando eventos hemorrágicos, isquémicos y muertes por cualquier causa. RESULTADOS Y CONCLUSIONES - La doble antiagregación (AG) y el uso de NAG varía sensiblemente según la estrategia terapéutica, dándose la mayor tasa de doble AG en el grupo de ICP y la menor en el grupo quirúrgico. El uso de NAG se concentra en el grupo de ICP, siendo excepcional en el resto. - Los pacientes no revascularizados representan 1/3 del total de SCASEST. El grupo 1 está formado por pacientes más añosos, con más comorbilidad, mayor puntuación en las escalas de riesgo y mayor proporción de mujeres. - Durante el ingreso todos los fármacos recomendados por guías se prescribieron en menor proporción en los pacientes sin cateterismo, salvo el ácido acetilsalicílico. - Al alta el tratamiento más óptimo lo recibió el grupo de ICP, si bien, menos de la mitad de estos pacientes recibió NAG, principalmente ticagrelor. En los pacientes no revascularizados y en los quirúrgicos existe una infrautilización de inhibidores de P2Y12, así como menor prescripción de estatinas, betabloqueantes y IECAS/ARA II en los grupos sin revascularización. - En el seguimiento a un año el grupo 1 presenta una elevada mortalidad y mayor incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (ECAM), sin diferencias en cuanto a eventos hemorrágicos. El resto de grupos presentan incidencias similares de muerte y ECAM. - Como predictores independientes de ECAM encontramos pertenecer al grupo 1, la clase Killip y el antecedente de arteriopatía periférica. Como predictor independiente de muerte se observó también la clase Killip y los niveles bajos de hemoglobina. El único predictor independiente de sangrado mayor observado fueron los niveles bajos de hemoglobina basal.

JUSTIFICATION AND OBJECTIVES Currently, percutaneous coronary intervention (PCI) is the cornerstone of treatment for acute coronary syndrome (ACS). However, patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTEMI) who are managed conservatively or undergo surgical revascularization still represent a significant amount of patients. Clinical guidelines recommendations about pharmacological treatment are the same, regardless of whether percutaneous revascularization is performed or not. However, numerous studies have shown that patients who undergo PCI receive more optimal pharmacological treatment, while others are often undertreated. It is also known that conservatively treated patients have very high ischemic risk with worse medium-term prognosis, yet they continue to receive suboptimal medical treatment. The main objective of this study was to analyze the use of new antiplatelet agents (NAG) in NSTEMI patients according to the therapeutic strategy followed at admission, categorizing them into four groups: Group 1-No catheterization, Group 2-Catheterization without revascularization, Group 3-PCI, and Group 4-Coronary artery bypass grafting surgery (CABG). Secondary objectives included analyzing differences between the groups regarding baseline characteristics and comorbidities, use of guideline-recommended medications during admission and discharge, evaluating medium-term prognosis across groups, and identifying potential predictive variables for events. METHODOLOGY An observational, prospective, multicenter study was conducted at three Spanish hospitals, including 1,143 consecutive patients discharged with an NSTEMI diagnosis in 2014 and 2015. Patients were categorized into the four aforementioned groups, and data on baseline characteristics, event presentation, and treatment during admission and discharge were collected. A one-year follow-up was performed, recording hemorrhagic events, ischemic events, and deaths from any cause. RESULTS AND CONCLUSIONS - Dual antiplatelet therapy (DAPT) and use of NAG vary significantly according to the therapeutic strategy, with the highest DAPT rate in the PCI group and the lowest in the surgical group. The use of NAG is concentrated in the PCI group, being rare in the other groups. - Non-revascularized patients represent one-third of the total NSTEMI cases. Group 1 consists of older patients, with more comorbidities, higher risk scores, and a higher proportion of women. - During admission, all guideline-recommended medications were prescribed less frequently to patients without catheterization, except for aspirin. - At discharge, the most optimal treatment was received by the PCI group, although less than half of these patients received NAG, with ticagrelor being the most common. Non-revascularized and surgical patients showed underuse of P2Y12 inhibitors, as well as lower prescription rates of statins, beta-blockers, and ACE inhibitors/ARBs in the non-revascularized groups. - At one-year follow-up, Group 1 had higher mortality and a higher incidence of major adverse cardiovascular events (MACE), with no differences in hemorrhagic events. The other groups showed similar rates of death and MACE. - Independent predictors of MACE included belonging to Group 1, Killip class at admission, and a history of peripheral artery disease. Killip class and low hemoglobin levels at admission were independent predictors of death. The only independent predictor of major bleeding observed was low hemoglobin levels at admission.