Estudio de factores predictores de eventos cardiovasculares y capacidad predictiva de las escalas de riesgo cardiovascular en una cohorte de pacientes con VIH

Abstract

Introducción y objetivos: La enfermedad cardiovascular supone una importante causa de morbimortalidad en personas con VIH (PVIH), quienes presentan mayor riesgo de sufrir un evento cardiovascular que la población general. Los factores determinantes de este aumento de riesgo son múltiples, algunos todavía desconocidos. La mayoría de escalas de riesgo cardiovascular utilizadas en las PVIH tienen una capacidad predictiva moderada, por lo que identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de sufrir un evento cardiovascular puede ser difícil. Los objetivos de este estudio fueron: analizar los principales factores de riesgo cardiovascular y evaluar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores que han sufrido las PVIH en nuestro medio, así como la capacidad discriminativa que poseen dos de las escalas de riesgo más recomendadas y utilizadas en nuestra práctica clínica diaria, las escalas COMVIH-COR y SCORE. Material y métodos: Estudio transversal descriptivo y analítico de una cohorte retrospectiva unicéntrica en el que se incluyeron las PVIH que acudieron a consulta de Medicina Interna (Unidad de VIH) entre enero de 2009 y diciembre de 2010 y que tuvieron, al menos, dos visitas en consulta. Se analizaron las características basales de la población y las características de los pacientes según hubieran sufrido un evento cardiovascular o no. Para identificar los factores predictores de eventos cardiovasculares mayores (MACE) se realizó un análisis univariante de regresión de COX y, posteriormente, un análisis de regresión de Cox multivariante para identificar aquellos factores predictores de riesgo independientes. Se realizó un análisis de riesgos competitivos con el modelo de Fine y Gray para determinar los factores predictores de MACE en presencia de la muerte como evento competitivo. La estimación de eventos cardiovasculares a lo largo del seguimiento se empleó el análisis de supervivencia con curvas de Kaplan-Meier y se compararon los diferentes grupos con la prueba de log-rank. Se estimó el riesgo cardiovascular de los pacientes con las ecuaciones COMVIH-COR y SCORE y se analizó la capacidad predictiva de ambos modelos mediante curvas ROC. Los cálculos se realizaron con los paquetes estadísticos SPSS Statistics y el software libre “R”. Resultados: Se analizaron 603 pacientes que cumplieron los criterios de selección. Durante un seguimiento medio de 11,7 años, se produjeron 53 eventos cardiovasculares (7,49 por 1000 pacientes-año), siendo el evento más frecuente la cardiopatía isquémica (3,68 por 1000 pacientes-año), seguido de la enfermedad cerebrovascular (2,26 por 1000 pacientes-año) y una incidencia baja de enfermedad arterial periferica (0,84 por 1000 pacientes-año) y mortalidad cardiovascular (0,70 por 1000 pacientes-año). Los factores predictores indepen¬dientes de MACE en el análisis de riesgos competitivos fueron: el sexo masculino (HR 4,53; IC 95%: 1,30-15,82; P=0,018), la hipertensión arterial (HR 2,15; IC 95% 1,02-4,56; p=0,045), tabaquismo (HR 2,19; IC 95% 1,08-4,47: p=0,031) y el antecedente de enfermedad definitoria de sida (HR 1,89; IC 95% 1,08-3,32; p= 0,026). Los dos modelos estudiados (COMVIH-COR y SCORE) presentaron una pobre capacidad discriminativa para la predicción de MACE. El esta¬dístico C para la predicción de MACE de la escala COMVIH-COR fue 0,62 (IC 95%: 0,58-0,74) y de la escala SCORE fue 0,59 (IC 95%: 0,49-0,69). La comparación de las curvas de las escalas resultó no estadísticamente significativa (p=0,41). Conclusiones: En las PVIH de nuestro medio los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes fueron el tabaquismo activo y la dislipemia. La tasa de eventos MACE fue similar a otras cohortes antiguas de nuestro entorno y el evento cardiovascular más frecuente fue la cardiopatía isquémica. Los factores predictores independientes de MACE fueron el sexo masculino, la hipertensión arterial y el tabaquismo, siendo estos dos últimos objetivos de control prioritarios en prevención primaria en las PVIH. El único factor independiente de MACE relacionado con el VIH fue la enfermedad definitoria de sida, poniendo de manifiesto la importancia del diagnóstico precoz y adherencia al tratamiento antirretroviral. Las escalas predictoras de riesgo cardiovascular evaluadas, COMVIH-COR y SCORE, demostraron una po-bre capacidad discriminativa para MACE en nuestra cohorte. Sería necesario el desarrollo de nuevas escalas de riesgo cardiovascular para PVIH, que mejoren la capacidad discriminativa e incluyan factores asociados al VIH.

Introduction and objectives: Cardiovascular disease entails a major cause of morbidity and mortality in people living with HIV (PLWH), who are at a higher risk of experiencing a cardiovascular event compared to the general population. The factors that contribute to this increased risk are numerous, and some are still unknown. The cardiovascular risk assessment score utilised for PLWH generally exhibit moderate predictive accuracy, posing challenges in accurately identifying patients at elevated risk for cardiovascular events. This study aims to analyse the principal cardiovascular risk factors and assess the incidence of major cardiovascular events among PLWH within our population. Furthermore, it evaluates the discriminative ability of two of the most recommended and utilised risk functions in our clinical practice: the COMVIH-COR and SCORE functions. Material and methods: This study is a descriptive and analytical cross-sectional analysis of a retrospective, single-centre cohort which includes the PLHIV who attended the Internal Medicine appointment (HIV Unit) between January 2009 and December 2010 and had at least two visits. The basal characteristics of the population were analysed, as well as the characteristics of the patients based on whether or not they had experienced a cardiovascular event. To identify predictors of major adverse cardiovascular events (MACE), a univariate Cox regression analysis was performed, followed by a competing risk analysis using the Fine and Gray model was conducted to determine independent predictors factors of MACE in the presence of death as a competing event. The estimation of cardiovascular events over the follow-up period was conducted using survival analysis with Kaplan-Meier curves, and the different groups were compared using the log-rank test. The cardiovascular risk of the patients was estimated using the COMVIH-COR and SCORE equations, and the predictive capacity of both models was analysed using ROC curves. All calculations were performed using SPSS Statistics and the open-source software “R.” Results: A total of 603 patients who met the selection criteria were analysed. During a follow-up period of 11.7 years, 53 cardiovascular events occurred, with an incidence rate of 7.49 per 1000 patients-year. The most frequent event was ischemic heart disease (3.68 per 1000 patients-year), followed by cerebrovascular disease (2.26 per 1000 patients-year). Moreover, there was a low incidence of peripheral arterial disease (0.84 per 1000 patients-year) and cardiovascular mortality (0.70 per 1000 patients-year). The independent predictors of MACE identified in the competing risks analysis were male sex (HR 4.53; 95% CI: 1.30- 15.82; p=0.018), hypertension (HR 2.15;95% CI : 1.02-4.56; p=0.045), smoking (HR 2.19; 95% CI: 1.08-4.47; p=0.031), and the precedent of AIDS-defining illness (HR 1.89; 95% CI: 1.08-3.32; p=0.026). The two models studied (COMVIH-COR and SCORE) demonstrated poor discriminative ability for predicting MACE. The C-statistic for the COMVIH-COR function in predicting MACE was 0.62 (95% CI: 0.58-0.74) and for the SCORE function was 0.59 (95% CI: 0.49-0.69). The comparison between the function curves was not statistically significant (P=0.41). Conclusions: In our cohort of PLWH, the most common cardiovascular risk factors were active smoking and dyslipidemia. The rate of events MACE was similar to those observed in other older cohorts in our environment, with ischemic heart disease being the most frequent cardiovascular event. The independent predictors of MACE were male sex, arterial hypertension and smoking, with the last two being priority targets for primary prevention in PLWH. The only independent HIV-related factor of MACE was AIDS-defining illness, highlighting the importance of early diagnosis and adherence to antiretroviral therapy. The cardiovascular risk prediction functions evaluated, COMVIH-COR and SCORE, demonstrated poor discriminative ability for predicting MACE in our cohort. There is a need to develop new cardiovascular risk functions for PLWH that improve discriminative capacity and include HIV-associated factors.