Factores de riesgo para el fracaso de la ventilación no invasiva en el fracaso respiratorio agudo hipoxémico secundario a la COVID-19

Abstract

Introducción: La ventilación mecánica no invasiva (VNI) constituye una herramienta de uso frecuente para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA), cuya ventaja principal es evitar las complicaciones relacionadas con la ventilación invasiva. Sin embargo, no está exenta de complicaciones, que, aunque son poco importantes en general, pueden relacionarse con el fracaso de la misma. Aunque la VNI se ha utilizado como primera línea de tratamiento para casi cualquier etiología de la IRA, únicamente en el paciente con exacerbación grave de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y en el edema agudo de pulmón cardiogénico hay suficiente evidencia para su uso. La COVID-19, enfermedad producida por el virus SARS-CoV-2, se caracteriza por una sintomatología sistémica, pero generalmente respiratoria, cuya forma más grave es la presencia de bronconeumonía con fracaso respiratorio hipoxémico. Al inicio de la pandemia, la mayoría de las recomendaciones de las sociedades científicas abogaban por el uso de la intubación orotraqueal precoz y la conexión a la ventilación mecánica invasiva como soporte respiratorio inicial en este tipo de patología, por un lado, por la ausencia de evidencia para el uso de VNI y, por otro, debido al miedo a la diseminación del virus por el soporte no invasivo. La hipótesis de este trabajo es que la VNI puede tener utilidad como soporte respiratorio inicial, tanto como primera opción de tratamiento, como en el paciente previamente intubado. El objetivo principal del estudio es analizar la efectividad de la VNI en el tratamiento inicial de la IRA hipoxémica secundaria a la COVID-19. Material y métodos: Estudio observacional y retrospectivo sobre una base de datos prospectiva que incluye todos los pacientes ingresados de manera consecutiva en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Morales Meseguer por IRA secundaria a la COVID-19 desde el 11 de marzo de 2020 hasta el 23 de marzo del 2022. Se analizaron variables demográficas, epidemiológicas, clínicas, analíticas, las relacionadas con el soporte respiratorio, y con la evolución y el pronóstico de los pacientes. Las variables se expresan como medias ± desviación estándar, mediana y rango intercuartil. Se realizaron comparaciones mediante análisis univariante, multivariante y un análisis de propensión apareado. Resultados: Se han analizado 424 pacientes, de los cuales 308 (72,6%) tuvieron éxito con la VNI, mientras que los 116 restantes (27,4%) fracasaron. De los fracasos, 101 (87,1%) precisaron IOT y 15 (12,9%) fallecieron sin intubar al presentar una orden de no intubación. La media de edad fue de 59 ± 13 años y el 70,5% eran hombres. La puntuación en la escala SAPS II fue mayor en los pacientes con fracaso (28,7 versus 33,4; p < 0,001), así como la tasa de complicaciones asociadas a la VNI (48,3% versus 18,2%; p < 0,001). La mortalidad tanto en UCI (62,1% versus 0,3%) como hospitalaria (62,1% versus 1,6%) fue muy superior en los casos de fracaso de la VNI. Mediante análisis multivariante los factores independientes para el fracaso de la VNI fueron: uso de VNI preingreso en UCI, índice SOFA máximo durante la VNI, escala HACOR tras una hora de soporte y las complicaciones relacionadas con la VNI. La comparación entre CPAP y BiPAP como terapia inicial fue analizada mediante análisis de propensión apareado. Tras el ajuste para variables de confusión ni la mortalidad, ni la estancia, tanto en UCI como hospitalaria, difieren entre ambos. Con respecto a los 101 pacientes intubados, 45 (44,6%) fueron extubados con apoyo de VNI, 6 (5,9%) precisaron únicamente oxigenoterapia a bajo flujo y 50 (49,5%) fallecieron conectados a VMI. De los 45 pacientes que recibieron VNI postextubación, fracasaron 9, con una mortalidad del 77,8%. El resto fueron dados de alta vivos. Conclusión: El fracaso de la VNI en el tratamiento de la IRA hipoxémica debida a COVID-19 y en la postextubación no es elevado. La puntuación máxima obtenida mediante la escala SOFA durante el ingreso en UCI, la obtenida mediante la escala HACOR tras una hora de tratamiento con VNI y el desarrollo de complicaciones relacionadas con el soporte son factores de riesgo independientes para el fracaso. El modo ventilatorio inicial empleado no influye en el pronóstico final.

Introduction: Non-invasive mechanical ventilation (NIV) is a frequently used tool for the treatment of acute respiratory failure (ARF), whose main advantage is to avoid complications related to invasive ventilation. However, it is not free of complications, which, although generally unimportant, can be related to its failure. Although NIV has been used as the first line of treatment for almost any etiology of ARF, only in patients with severe exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and in acute cardiogenic lung edema is there sufficient evidence for its use. COVID-19, a disease caused by the SARS-CoV-2 virus, is characterized by systemic, but generally respiratory, symptoms, the most severe form of which is the presence of bronchopneumonia with hypoxemic respiratory failure. At the beginning of the pandemic, most of the recommendations of scientific societies advocated the use of early orotracheal intubation and connection to invasive mechanical ventilation as initial respiratory support in this type of pathology, on the one hand, due to the absence of evidence for the use of NIV and, on the other, due to fear of the spread of the virus due to non-invasive support. The hypothesis of this work is that NIV may be useful as initial respiratory support, both as a first treatment option and in previously intubated patients. The main objective of the study is to analyze the effectiveness of NIV in the initial treatment of hypoxemic ARF secondary to COVID-19. Material and methods: Observational and retrospective study on a prospective database that includes all patients consecutively admitted to the Intensive Care Unit of the Morales Meseguer Hospital for ARI secondary to COVID-19 from March 11, 2020 to March 23, 2022. Demographic, epidemiological, clinical, analytical variables, those related to respiratory support, and the evolution and prognosis of the patients were analyzed. The variables are expressed as means ± standard deviation, median and interquartile range. Comparisons were made using univariate, multivariate analysis, and a propensity-matched analysis. Results: 424 patients have been analyzed, of which 308 (72.6%) were successful with NIV, while the remaining 116 (27.4%) failed. Of the failures, 101 (87.1%) required IOT and 15 (12.9%) died without intubation when a no-intubation order was presented. The mean age was 59 ± 13 years and 70.5% were men. The score on the SAPS II scale was higher in patients with failure (28.7 versus 33.4; p < 0.001), as well as the rate of complications associated with NIV (48.3% versus 18.2%; p < 0.001). Mortality both in the ICU (62.1% versus 0.3%) and in hospital (62.1% versus 1.6%) was much higher in cases of NIV failure. Through multivariate analysis, the independent factors for NIV failure were: use of NIV before ICU admission, maximum SOFA index during NIV, HACOR scale after one hour of support, and complications related to NIV. The comparison between CPAP and BiPAP as initial therapy was analyzed by propensity-matched analysis. After adjustment for confounding variables, neither mortality nor length of stay, both in the ICU and hospital, differed between the two. Regarding the 101 intubated patients, 45 (44.6%) were extubated with NIV support, 6 (5.9%) required only low-flow oxygen therapy and 50 (49.5%) died connected to IMV. Of the 45 patients who received post-extubation NIV, 9 failed, with a mortality of 77.8%. The rest were discharged alive. Conclusion: The failure of NIV in the treatment of hypoxemic ARF due to COVID-19 and in post-extubation is not high. The maximum score obtained using the SOFA scale during ICU admission, that obtained using the HACOR scale after one hour of NIV treatment, and the development of complications related to support are independent risk factors for failure. The initial ventilatory mode used does not influence the final prognosis.