Cicatrización ureteral tras diferentes tipos de endoureterotomía en el tratamiento de estenosis ureteral en modelo animal porcino

Abstract

Introducción: La estenosis ureteral es una disminución del calibre interno ureteral cuyo origen puede ser diverso: congénito o adquirido, maligno o benigno. Su etiopatogenia se encuentra relacionada tras procedimientos quirúrgicos, tanto de tipo digestivo, urológico, ginecológico o vascular, o tras radioterapia en zonas anatómicas circundantes, o por daño interno ureteral tanto por impactación de litiasis o procedimientos endourológicos. Fundamentalmente, el 70% de las estenosis ureterales son de origen benigno e iatrogénicas. El tratamiento estándar de la estenosis ureteral es la cirugía reconstructiva, sin embargo, el auge de la cirugía endourológica ha otorgado una menor morbilidad, necesidad analgésica, tiempo de intervención y estancia hospitalaria con un acceso mínimamente invasivo en el tratamiento de la estenosis ureteral. Asimismo, para una tasa de éxito adecuada tras un procedimiento endourológico, se debe realizar una selección óptima del tipo de estenosis ureteral: corta, menor de 2 cm, origen benigno, localización proximal o distal, y con aporte vascular apropiado. Se han descritos distintas técnicas para este abordaje mínimamente invasivo: balón de dilatación, Acucise®, corte frío, corte caliente y láser Ho:YAG. Las técnicas de endoureterotomía se basan en la cicatrización por segunda intención, cuyo proceso depende de la proliferación y regeneración de las células de la pared ureteral y la formación de tejido de granulación. Esta cicatrización ureteral desencadena un remodelado ureteral que dependiendo del resultado puede ser un éxito o un fracaso de la técnica de endoureterotomía. Debido a la importancia histológica de la pared ureteral, el objetivo de este estudio es la valoración histológica de la cicatrización ureteral y analizar la relación entre la tasa de éxito de los diferentes procedimientos: endoureterotomía láser de Ho:YAG, endoureterotomía con corte frío, endoureterotomía con electrocoagulación y balón de dilatación. Material y métodos: Se realizó un estudio experimental en modelo animal con un total de 96 animales hembras de la especie porcina. Fueron sometidos a una valoración analítica sanguínea y de orina, endoscópica, ecográfica y con control fluoroscópico con contraste del tracto urinario para descartar anormalidades. Tras la realización de estos 11

estudios, se creó la estenosis ureteral experimental al nivel de uréter proximal, a 2 cm de la unión pieloureteral. A las 3 semanas de la creación de la estenosis ureteral experimental en modelo animal, se comprobó su existencia con las exploraciones ecográficas y ureteropielografías retrógradas con control fluoroscópico, y se procedió al tratamiento de dichas estenosis ureterales. Los animales fueron aleatorizados en cuatro grupos de tratamiento: Grupo I: Endoureterotomía con balón de dilatación; grupo II: Endoureterotomía con láser Ho:YAG; grupo III: Endoureterotomía con corte frío con tijera; y grupo IV: Endoureterotomía con corte coagulación, con posterior inserción de catéter doble jota y retirada a las 3 semanas. El seguimiento final se realizó a los 5 meses con la evaluación analítica, ecográfica, endoscópica y ureteropielografía retrógrada final, junto con la valoración histopatológica de las capas ureterales a nivel de la estenosis ureteral. Resultados: Se evidenció una tasa de éxito en el 83,3% de los casos. No se evidenciaron alteraciones en el tracto urinario ni reflujo vesicoureteral. Ninguna técnica de endoureterotomía mostró diferencias estadísticamente significativas en los cambios histológicos observados. La cicatrización ureteral y los cambios histológicos objetivaron una relación estadísticamente significativa con la tasa de éxito tras endoureterotomía, revelándose el daño en la capa muscular ureteral como un factor independiente para el éxito de los procedimientos endourológicos. La presencia de cultivo de orina positivo se encuentra en relación con un mayor daño y cambios histológicos en la pared ureteral, pero no directamente con el éxito de la técnica de endoureterotomía. Conclusiones: Los cambios histológicos tras la endoureterotomía no muestran diferencias estadísticamente significativas entre las distintas técnicas empleadas en el modelo animal porcino a los 5 meses de seguimiento. No se han evidenciado diferencias estadísticamente significativas con respecto a la tasa de éxito y las distintas técnicas de endoureterotomía. Los cambios histopatológicos al nivel de la capa ureteral y de la capa muscular ureteral son un factor independiente para el éxito tras endoureterotomía. La bacteriuria ha mostrado un impacto desfavorable sobre la cicatrización tanto a nivel de la capa muscular como la cicatrización de la pared ureteral.

Introduction: Ureteral stricture is a decrease in the internal ureteral caliber whose origin can be diverse: congenital or acquired, malignant or benign. Its etiopathogenesis is related to surgical procedures, whether digestive, urological, gynecological or vascular, or after radiotherapy in surrounding anatomical areas, or due to internal ureteral damage due to lithiasis impaction or endourological procedures. Fundamentally, 70% of ureteral strictures are of benign and iatrogenic origin. The standard treatment of ureteral stenosis is reconstructive surgery, however, the rise of endourological surgery has provided lower morbidity, analgesic need, intervention time and hospital stay with minimally invasive access in the treatment of ureteral strictures. Likewise, for an adequate success rate after an endourological procedure, an optimal selection of the type of ureteral stricture must be been: short, less than 2 cm, benign origin, proximal or distal location, and with appropriate vascular supply. Different techniques have been described for this minimally invasive approach: balloon dilation, Acucise®, cold knife, electrocoagulation, and Ho:YAG laser endoureterotomy. Endoureterotomy techniques are based on healing by secondary intention, the process of which depends on the proliferation and regeneration of cells in the ureteral wall and the formation of granulation tissue. This ureteral scarring triggers a final ureteral remodeling that, depending on the final result, can end in the success or failure of the endoureterotomy technique. Due to the importance of histological evaluation of the ureteral wall on ureteral healing, the aim of this study is to assess ureteral healing histologically and to analyze the relationship between the success rate of the different types of endoureterotomy procedures: Ho:YAG laser, cold knife, electrocoagulation and balloon dilation. Material and methods: An experimental animal study was carried out with a total of 96 female animals of the porcine species. They underwent a blood and urine analysis, endoscopic, ultrasound and fluoroscopic control with contrast of the urinary tract to assess abnormalities. After carrying out these studies, the experimental ureteral stricture was created at the level of the proximal ureter, 2 cm from the pyeloureteral junction. Three weeks after the creation of the experimental ureteral stricture in an 13

animal model, ureteral stricture was verified with ultrasound examinations and retrograde ureteropyelography with fluoroscopic control, and treated. The animals were randomized into four treatment groups: Group I: endoureterotomy with balloon dilation; group II: Ho:YAG laser endoureterotomy; group III: Cold endoureterotomy with scissors;; and group IV: Monopolar hot electrocautery endoureterotomy; with subsequent double J stent was placed for 3 weeks. The final follow-up was carried out at 5 months with analytical blood, ultrasound, endoscopic evaluation and final retrograde ureteropyelography, together with histopathological evaluation of the ureteral layers at the level of the ureteral stricture. Results: Therapeutic success was evidenced in 83.3% of the cases. No abnormalities in the urinary tract or vesicoureteral reflux were observed. No endoureterotomy technique showed statistically significant differences in the histological changes observed. Ureteral scarring and histological changes showed a statistically significant relationship with the success rate after endoureterotomy, showing damage to the ureteral muscle layer as an independent factor for the success of endourological procedures. The presence of a positive urine culture is related to greater damage and histological changes in the ureteral wall, but not directly to the success rate of the endoureterotomy technique. Conclusion: Histological changes after endoureterotomy do not show statistically significant differences between the different techniques used in the porcine animal model at 5 months of follow-up. No statistically significant differences have been found regarding the success rate and the different endoureterotomy techniques. Histopathological changes at the level of the ureteral layer and the ureteral muscle layer are an independent factor for success after endoureterotomy. Bacteriuria has shown an unfavorable impact on healing both at the level of the muscle layer and the healing of the ureteral wall.