Impacto de la lesión renal aguda en la supervivencia de los sujetos que reciben ventilación mecánica no invasiva

Abstract

El tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) va dirigido al abordaje clínico de la enfermedad de base y al uso de medidas de soporte de la IRA encaminadas a conseguir unos valores adecuados de oxigenación arterial y ventilación alveolar. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una forma de soporte ventilatorio que no precisa de intubación orotraqueal (IOT) y su utilización inmediata en los SUH disminuye la mortalidad de los pacientes con IRA.

El edema agudo de pulmón (EAP) y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son las enfermedades más frecuentes en los SUH.

La lesión renal aguda (LRA) es una complicación frecuente en los pacientes graves y está asociada a un aumento de la morbimortalidad.

La escala RIFLE (riesgo (Risk), daño (Injury), fallo (Failure), pérdida prolongada de la función renal (Loss) y fin irreversible de la función renal (End)) es un instrumento de clasificación que unifica los criterios clásicos de LRA, facilitando la estratificación de los pacientes. Como modificación de la escala RIFLE se diseñó la escala AKIN (Acute Kidney Injury Network) que tiene mayor sensibilidad y especificidad para la evaluación del riesgo renal y el pronóstico.

El objetivo principal fue determinar la relación entre la lesión renal aguda y la supervivencia de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que recibieron ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el Servicio de Urgencias del Hospital (SUH) General Universitario Reina Sofía de Murcia. Se desarrolló un estudio observacional prospectivo, donde se incluyeron a todas la personas atendidas, durante el período comprendido entre el 1 de Junio 2012 al 31 de Diciembre 2015. Se recogieron 675 pacientes de los que se excluyeron 76 por no tener creatinina (Cr) previa, 173 por Cr previa mayor a 3 meses y 57 pacientes por no tener Cr a las 24-48 horas de ingreso en SUH, por lo que finalmente se analizaron 369 pacientes. De estos, 198 (53,7%) fueron varones y 171 (46,3%) mujeres, con una edad media de 77,46 años ±10,47 años. Las variables estudiadas más frecuentes fueron la HTA, la DM, la ICC y la EPOC. Las variables analizadas del fracaso renal agudo (FRA) fueron la Cr previa basal, la Cr extraída a su llegada al SUH y la Cr a las 24-48 horas de su estancia en SUH. De los 369 pacientes el 13,6% presentó LRA y el 29,5% tenía FRA. La probabilidad de que los pacientes con FRA desarrollaran LRA fue del 28%.

Los pacientes que presentaban LRA y FRA, fueron exitus en el 45% y los que presentaban LRA sin FRA, fallecieron el 55%. El RR fue de 2,10 (IC 95%: 1,12-3,94; p=0,029).

En conclusión, tanto el fracaso renal agudo como la lesión renal aguda fueron predictores de mortalidad, principalmente la lesión renal aguda, cuya existencia aumentaba la probabilidad de muerte o fracaso de VMNI pero no la probabilidad de ingreso en UCI.

The treatment of patients with acute respiratory failure (ARF) in Hospital Emergency Departments (HED) is directed towards a clinical approach to the underlying disease and the use of ARF support measures aimed at achieving adequate arterial oxygenation and alveolar ventilation. Non-invasive mechanical ventilation (NIV) is a form of ventilatory support that does not require orotracheal intubation (OTI) and its immediate use in the ED reduces mortality in patients with ARF. Acute pulmonary oedema (PEA) and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are the most common ED conditions. Acute kidney injury (AKI) is a frequent complication in critically ill patients and is associated with increased morbidity and mortality. The RIFLE scale (Risk, Injury, Failure, Prolonged Loss of Renal Function (Loss) and Irreversible End of Renal Function (End)) is a classification tool that unifies the classic AKI criteria, facilitating patient stratification. As a modification of the RIFLE scale, the AKIN (Acute Kidney Injury Network) scale was designed, which has greater sensitivity and specificity for the evaluation of renal risk and prognosis. The main objective was to determine the relationship between acute kidney injury and survival in patients with acute respiratory failure who received non-invasive mechanical ventilation (NIV) in the Emergency Department of the Hospital (ED) General Universitario Reina Sofía de Murcia. A prospective observational study was carried out, which included all persons attended during the period from 1 June 2012 to 31 December 2015. A total of 675 patients were collected, of which 76 were excluded for not having previous creatinine (Cr), 173 for previous Cr greater than 3 months and 57 patients for not having Cr at 24-48 hours of ED admission, so that 369 patients were finally analyzed. Of these, 198 (53.7%) were men and 171 (46.3%) were women, with a mean age of 77.46 years ±10.47 years. The most frequent variables studied were arterial hypertension (HT), diabetes mellitus (DM), congestive heart failure (CHF) and COPD. The variables analyzed for acute renal failure (ARF) were baseline Cr, Cr extracted on arrival at the ED and Cr 24-48 hours after ED stay. Of the 369 patients 13.6% had AKI and 29.5% had ARF. The probability of patients with ARF developing AKI was 28%. Patients with AKI and ARF died in 45% and those with AKI without ARF died in 55%. The RR was 2.10 (95% CI 1.12-3.94, p=0.029). In conclusion, both acute renal failure and acute kidney injury were predictors of mortality, mainly acute kidney injury, the existence of which increased the probability of death or NIV failure but not the probability of ICU admission.