Función cardiovascular materna y preeclampsia a término : el papel de la ecocardiografía en el tercer trimestre y en el postparto

Abstract

La preeclampsia (PE) es un trastorno hipertensivo específico de la gestación que se asocia a un daño vascular sistémico materno y representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y fetal a nivel mundial. La PE pretérmino es la forma con mayor riesgo de complicaciones graves maternas y perinatales y requiere parto antes de las 37 semanas, mientras que la PE a término supone dos terceras partes de los casos y, en términos absolutos, es la forma clínica de PE que genera mayor morbilidad. A pesar de los grandes esfuerzos realizados para entender su fisiopatología y para establecer unos criterios diagnósticos precisos, la PE sigue siendo una enfermedad compleja e impredecible, que habitualmente genera dificultades a los clínicos en su diagnóstico y su manejo, y que confiere tanto a la madre como a su descendencia mayor riesgo de desarrollar hipertensión crónica y complicaciones cardiovasculares a largo plazo. La presente tesis trata, en primer lugar, de caracterizar la hemodinámica de la gestación a término y la relación existente entre los índices ecocardiográficos maternos, los factores angiogénicos sFLT-1 y PLGF, la perfusión placentaria y el crecimiento fetal; en segundo lugar, de evaluar la utilidad de estas herramientas en la identificación de pacientes con mayor riesgo de desarrollar PE a término, y, en tercer lugar, de evaluar el impacto de los trastornos hipertensivos del embarazo en la función cardiovascular materna e infantil tras el parto. Como parte de la estructura de la tesis, en primer lugar, se realiza un repaso actualizado sobre la fisiopatología e importancia de la preeclampsia, su asociación con la función cardiovascular materna y las herramientas disponibles para su predicción. Seguidamente, se presentan los tres trabajos de investigación original que integran el cuerpo de esta tesis y que estudian los siguientes aspectos: i) la relación existente entre las características maternas, la presión arterial media, el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas, el peso fetal estimado, los factores angiogénicos sFLT-1 y PLGF y los índices ecocardiográficos maternos en gestaciones a término no complicadas; ii) la utilidad de la ecocardiografía materna en comparación con el cribado combinado de tercer trimestre para la predicción de PE a término; iii) las modificaciones cardiovasculares maternas y neonatales tras el parto en gestaciones no complicadas y en aquellas afectas de trastornos hipertensivos del embarazo (THE). Los principales hallazgos de los estudios reseñados se resumen a continuación: i) las características maternas se asocian tanto con parámetros hemodinámicos maternos como con índices de estructura y función cardiaca. El índice de pulsatilidad de las arterias uterinas se asocia con la masa del ventrículo izquierdo y con la función global longitudinal sistólica. Existen asociaciones significativas no lineares entre PLGF y el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica, y entre sFLT-1 y la resistencia vascular periférica. El peso fetal estimado se asocia directamente con el gasto cardiaco materno e inversamente con la resistencia vascular periférica; ii) los parámetros ecocardiográficos E/e’ y la masa indexada del ventrículo izquierdo están aumentados en gestantes normotensas que posteriormente desarrollan PE, y preceden a la aparición de disbalance angiogénico. La adición de E/e’ y la masa indexada del ventrículo izquierdo al modelo predictivo de PE a término mejora la predicción de ésta de un 88% a un 92% para una tasa de falsos positivos de 25%; iii) las mujeres que desarrollan THE presentan alteraciones persistentes en la función y estructura cardiaca a los 6 meses tras el parto, pero no se observan alteraciones cardiovasculares significativas en su descendencia.

Preeclampsia (PE) is a hypertensive disorder specific of pregnancy, characterized by placental and maternal endothelial dysfunction, and remains a leading cause of maternal and perinatal morbidity and mortality worldwide. Preterm PE has the greater adverse effects on the mother and fetus and requires delivery before 37 weeks, but term PE is the most prevalent form of PE and, in absolute terms, it has the highest morbidity. Despite the huge efforts to clarify its pathogenic basis and to establish adequate diagnostic criteria, PE remains a complex and unpredictable disease that challenges clinicians in its diagnosis and management and confers higher risk of developing chronic hypertension and cardiovascular disease to the mother and offspring. This thesis aims, firstly, to describe maternal hemodynamics in term pregnancy and the relationship between echocardiographic indices, angiogenic factors, placental perfusion and fetal growth; secondly, to evaluate the performance of new tools that could identify those pregnant women that have higher risk of developing term PE, which is the most prevalent form of PE and has the highest morbidity; and thirdly, to assess the impact of hypertensive disorders of pregnancy in maternal and offspring cardiovascular function in the postpartum period. The first section of this thesis will focus on a state-of-the art review of this disease, its association with maternal cardiovascular function and the available predictive tools. Following this, three original research articles will be presented, which center on the following topics: i) the relationship between maternal characteristics, mean arterial pressure, uterine artery pulsatility index, estimated fetal weight, angiogenic factors sFlt-1 and PlGF and maternal echocardiographic parameters in non-complicated pregnancies at term; ii) the usefulness of maternal echocardiography at 35-37 weeks in comparison with the combined third trimester preeclampsia screening test for the prediction of term PE; iii) the differences in maternal and neonatal cardiac indices in non-complicated pregnancies versus pregnancies complicated with hypertensive disorders of pregnancy (HDP) in the postpartum period. The main findings of these studies are summarized here: i) maternal characteristics are associated with both maternal hemodynamics and functional and structural indices. Uterine artery pulsatility index is associated with left ventricular mass and global longitudinal systolic function. There are significant non-linear associations between PLGF and cardiac output and peripheral vascular resistance, and between sFLT-1 and peripheral vascular resistance. Estimated fetal weight is associated with maternal cardiac output and peripheral vascular resistance; ii) the echocardiographic indices E/e’ and left ventricular mass index are increased in normotensive women that subsequently develop PE and precede the onset of angiogenic imbalance. Addition of E/e′ and left ventricular mass index in the predictive model improves the detection rate for PE from 88% to 92% at the fixed false-positive rate of 25%; iii) mothers with HDP have higher blood pressure, left ventricular mass, and reduced left ventricular diastolic function. However, in their offspring, cardiac function is preserved.