Efectividad y seguridad de la ventilación no invasiva en el tratamiento del shock cardiogénico

Abstract

El shock cardiogénico (SC) es considerado como la forma más grave de la insuficiencia cardiaca, cuyo manejo implica la necesidad de soporte hemodinámico y en muchos casos respiratorio. Tradicionalmente el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) grave ha sido mediante la aplicación de ventilación mecánica invasiva (VMI). Con la introducción de la ventilación mecánica no invasiva (VNI), muchos pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico pueden ser tratados de forma efectiva y evitar la intubación endotraqueal. La VNI ha sido ampliamente utilizada en el paciente con IRA debida a fallo cardiaco. Sin embargo, las recomendaciones actuales consideran el SC como una contraindicación para el uso de la VNI. Nosotros hipotetizamos que la VNI puede utilizarse con un grado de eficacia elevado y manteniendo la seguridad en los pacientes con SC que se estabilizan rápidamente con drogas vasoactivas. Objetivos. El objetivo principal de este estudio es analizar la efectividad de la VNI en el paciente con IRA debido a SC. Como objetivos secundarios, estudiamos la seguridad del paciente ventilado de forma no invasiva, los factores de riesgo para fracaso de la misma y los relacionados con la mortalidad hospitalaria. Metodología. Estudio observacional de cohortes prospectiva, con seguimiento a un año. Realizado en una UCI polivalente de un hospital universitario, durante los años 1997 a 2021. Se incluyeron todos los pacientes con SC que, de forma consecutiva ingresaron en la UCI tras presentar fracaso respiratorio al ingreso, o durante la hospitalización, y que precisaron soporte ventilatorio no invasivo. Se registraron variables demográficas, clínicas, analíticas, relacionadas con la gravedad y evolución de los pacientes, y de la técnica ventilatoria. Se definió fracaso de la VNI la necesidad de intubación endotraqueal y/o la muerte en UCI. Las comparaciones entre variables se realizaron mediante análisis univariante y multivariante. Se calcularon las odds ratio para las variables predictoras independientes. Se realizó el análisis de supervivencia de la mortalidad al año. El análisis de propensión apareado fue realizado utilizando el modelo nearest-neighbor sin reemplazamiento, con ratio 1:1, cada paciente con SC y tratado con VNI fue apareado con un paciente tratado con VMI. Resultados. El tratamiento de la IRA en el SC con VNI tiene una aceptable efectividad, con un 50% de éxitos de la técnica. Los factores de riesgo independientes para el fracaso de la VNI fueron la presencia de síndrome coronario agudo como desencadenante del SC, la procedencia de planta de hospitalización, un nivel elevado en los índices SOFA y HACOR a la hora de la VNI. Las complicaciones relacionadas con la VNI son frecuentes, pero la mayoría leves. Los predictores independientes para mortalidad hospitalaria fueron edad, la presencia de síndrome coronario agudo como desencadenante del SC, la procedencia de planta, una mayor dependencia, no mejoría de las constantes hemodinámicas, respiratorias y neurológicas a la hora de iniciada la VNI, una mayor disfunción multiorgánica y el fracaso de la VNI. Sin embargo, los pacientes que recibieron y toleraron IECAS y betabloqueantes orales una vez estabilizada la situación hemodinámica, se relaciona con una mayor supervivencia. El uso de la VNI en pacientes con SC mejora la mortalidad, en UCI, hospitalaria y al año, con respecto a los pacientes que necesitaron VMI. El beneficio de la VNI parece limitarse a los estadios iniciales del SC (estadio C). Conclusiones. La utilización de la VNI en el SC es efectiva para evitar la intubación endotraqueal en un porcentaje importante de casos. Múltiples variables se relacionan con el fracaso de la VNI y la mortalidad hospitalaria. Los pacientes con SC se benefician de la VNI sobre todos en los estadios iniciales del shock cardiogénico.

Cardiogenic shock (CS) is considered the most severe type of heart failure, requiring hemodynamic support and, in many cases, respiratory support. Traditionally, the treatment for severe acute respiratory failure (ARF) has involved invasive mechanical ventilation (IMV). With the introduction of non-invasive mechanical ventilation (NIV), many patients with acute cardiogenic pulmonary edema can be effectively treated without the need for endotracheal intubation. NIV has been widely used in patients with ARF due to heart failure. However, current recommendations consider CS as a contraindication for the use of NIV. We hypothesized that NIV can be used with a high degree of efficacy and safety in CS patients who quickly stabilize with vasoactive drugs. Objectives. The main objective of this study is to analyze the effectiveness of NIV in patients with ARF due to CS. As secondary objectives, we studied the safety of NIV for the patient, risk factors for failure of NIV, and factors related to in-hospital mortality. Methodology. Prospective observational cohort study with one-year follow-up. The study was conducted in a intensive care unit (ICU) of a university hospital from 1997 to 2021. All CS patients who consecutively admitted in ICU with respiratory failure at admission or during hospitalization, requiring non-invasive ventilatory support, were included. Demographic, clinical, laboratory, severity-related, and patient outcome variables, as well as ventilation technique data, were recorded. NIV failure was defined as the need for endotracheal intubation and/or death in the ICU. Univariate and multivariate analyses were used to compare variables. Odds ratios were calculated for independent predictor variables. Survival analysis for one-year mortality was conducted. Propensity score matching was performed using the nearest-neighbor model without replacement, with a 1:1 ratio, matching each CS patient treated with NIV with a patient treated with IMV. Results. NIV treatment for ARF in CS has an acceptable effectiveness, with a 50% success rate of the technique. Independent risk factors for NIV failure were the presence of acute coronary syndrome as a trigger for CS, originating from the hospital ward, a high SOFA and HACOR score at one hour after began NIV. NIV related complications are common but mostly mild. Independent predictors for in-hospital mortality were age, the presence of acute coronary syndrome as a trigger for CS, originating from the hospital ward, greater dependency, no improvement in hemodynamic, respiratory, and neurological parameters after NIV, greater multiorgan dysfunction, and NIV failure. However, patients who received and tolerated ACE inhibitors and oral beta-blockers once hemodynamic stability was achieved were associated with increased survival. The use of NIV in CS patients improves mortality in the ICU, in-hospital, and at one year compared to patients who required IMV. The benefit of NIV appears to be limited to the early stages of CS (Stage C). Conclusions. The use of NIV in CS is effective in avoiding endotracheal intubation in a significant percentage of cases. Multiple variables are associated with NIV failure and in-hospital mortality. CS patients benefit from NIV, especially in the early stages of cardiogenic shock.