Mortalidad y sangrado en pacientes con embolia de pulmón y síncope: hallazgos en el registro RIETE

Abstract

Introducción: En estudios previos, el síncope, como forma de presentación clínica de la embolia de pulmón (EP), se ha asociado con un aumento del riesgo de sangrado mayor en pacientes tratados con trombolisis sistémica. Si el síncope puede comportarse como un predictor de hemorragias en otros escenarios en la EP, es una cuestión que permanece sin aclarar.

Objetivos: - Conocer si el síncope es un predictor de sangrado mayor y fatal en una muestra de vida real de pacientes con EP, tanto en aquellos sujetos tratados con trombolíticos, como en los que reciben anticoagulación convencional, en un período de seguimiento de 90 días. - Investigar una eventual asociación entre el síncope y otros eventos clínicos como la enfermedad tromboembólica (ETEV) recurrente y la mortalidad específicamente asociada a la EP.

Materiales y métodos: Usamos el registro prospectivo RIETE como fuente de datos para obtener nuestra muestra de pacientes con EP. Se llevaron a cabo análisis uni y multivariantes para establecer si el síncope fue un predictor independiente de sangrado mayor, ETEV recurrente y EP fatal. De mismo modo, se realizaron análisis de sensibilidad para la asociación entre el síncope y los eventos clínicos anteriormente mencionados.

Resultados: Para este estudio recopilamos una muestra de 45.765 pacientes con EP desde marzo 2001 hasta enero 2021, 6760 (14.8%) con síncope. Los pacientes con síncope fueron mayores, con una mayor prevalencia de hipotensión arterial, taquicardia, hipoxemia y niveles elevados de troponina en el momento del diagnóstico. Los pacientes con EP y síncope recibieron más frecuentemente tratamiento con trombolíticos. Durante los primeros 90 días de seguimiento, 1097 pacientes (2.4%) tuvieron un episodio de sangrado mayor. Hubo 335 sangrados gastrointestinales, 271 hematomas, 163 intracraneales. Registramos en dicho período 3611 fallecimientos (158 sangrados fatales). Los pacientes con síncope tuvieron una proporción significativamente mayor de sangrado mayor, odds ratio (OR): 1.63 (IC95%: 1.41–1.89) y un porcentaje mayor, aunque no significativo, de sangrado fatal, OR: 1.47 (IC 95%: 0.99–2.17), comparado con los pacientes con EP sin síncope al diagnóstico. Tanto los pacientes con síncope tratados con trombolíticos, como aquellos que recibieron tratamiento anticoagulante exclusivo, tuvieron una incidencia acumulada de sangrado superior que los pacientes sin síncope. El análisis multivariante confirmó que los pacientes con síncope tuvieron un riesgo superior de sangrado mayor a 90 días, riesgo relativo ajustado (RRa): 1.34 (IC95%: 1.15–1.55). En el análisis de sensibilidad el aumento del riesgo de sangrado en los pacientes con síncope se mantuvo tras excluir aquellos sujetos con datos de hipotensión arterial al diagnóstico, los pacientes tratados con trombolíticos y aquellos que sólo recibieron tratamiento anticoagulante. Del mismo modo, el análisis multivariante desveló que el síncope fue un predictor independiente de ETEV recurrente y mortalidad asociada a EP.

Conclusiones: El síncope, como forma de presentación clínica de la EP, es un predictor de sangrado mayor dentro de los primeros 90 días, tanto en pacientes que recibieron tratamiento trombolítico, como en aquellos tratados exclusivamente con anticoagulación. El grupo del síncope tuvo una mayor prevalencia de sangrados fatales que los pacientes sin síncope, aunque no se alcanzó la significación estadística en la comparación. El síncope también parece asociarse con una mayor probabilidad de ETEV recurrente y mortalidad asociada a la EP, aunque es preciso realizar más estudios para aclarar dichas correlaciones.

Introduction: Syncope has been shown to be a risk factor of major bleeding in patients receiving thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism (PE). Whether syncope predicts bleeding in other scenarios within PE, remains unknown. Objectives:

- To know if syncope is a predictor of major and fatal bleeding in a real-life sample of patients with PE, either treated with thrombolytics or anticoagulant treatment, in a period of 90 days. - To investigate the association between syncope and other clinical outcomes: recurrent venous thromboembolism (VTE) and PE related mortality.

Methods: The prospective RIETE registry was used to obtain a sample of patients with PE. We performed uni and multivariable tests to explore whether syncope was an independent risk factor for major bleeding, recurrent VTE and PE related mortality. We also conducted several sensitivity analysis for the association between syncope and main investigated outcomes. Results: Among 45.765 patients with acute PE from March 2001 to January 2021, 6760 (14.8%) had syncope. Patients with syncope were older and more likely to have hypotension, tachycardia, hypoxaemia and elevated troponin levels than those without syncope. They also were more likely to receive thrombolytics. During the first 90 days, 1097 patients (2.4%) suffered a major bleeding. There were 335 gastrointestinals bleedings, 271 haematomas and 163 intracranials. We registered 3611 deaths (158 fatal bleedings). Patients with syncope had a higher rate of major bleeding (odds ratio [OR]: 1.63; 95% CI: 1.41–1.89) and a nonsignificantly higher rate of fatal bleeding (OR: 1.47; 95% CI: 0.99–2.17) than those without syncope. The patients with syncope who received either systemic thrombolytics or conventional anticoagulants had a higher cumulative incidence of major bleeding than those without syncope. Multivariate analysis confirmed that patients with syncope were at increased risk of major bleeding (adjusted hazard ratio [aHR]: 1.34; 95% CI: 1.15–1.55). On sensitivity analysis, the studied association was kept even after excluding the subgroups of patients with hypotension and those receiving either thrombolytics or anticoagulant treatment. Multivariable analysis also showed that syncope was an independent predictor of recurrent VTE and PE related mortality.

Conclusions: Syncope, as a type of clinical presentation in PE, was an independent predictor of major bleeding within the first 90 days in patients treated with thrombolytics and/or anticoagulants. Syncope group had a higher rate of fatal bleeding, although not significant, compared to the patients without syncope. Syncope was associated with a higher probability of recurrent VTE and PE related mortality, as well. More studies appear to be necessary to settle down these issues.