Crítica del concepto de antipsicótico atípico: una propuesta de clasificación clínica de los antipsicóticos

Abstract

Introducción. Actualmente no contamos con herramientas objetivas para elegir fármacos antipsicóticos, por lo que aún se basa en criterios clínicos y empíricos, y por lo tanto, los conceptos que los definen (según efectos terapéuticos y secundarios). Su clasificación es importante para la toma de decisiones sobre su uso. Con la aparición de la clorpromazina en los años cincuenta se establece la noción de neuroléptico como fármaco en el que la actividad antipsicótica está estrechamente relacionada con la provocación de movimientos extrapiramidales. Tras el resurgir de la clozapina en la década de los noventa, y los antipsicóticos que han ido apareciendo, la idea de antipsicótico atípico (como fármaco moderno) se ha impuesto a la de neuroléptico (fármaco clásico y obsoleto). Este esquema dicotómico es discutible y nos parece que no se ajusta a la diversidad de fármacos antipsicóticos. Objetivos. Describir y analizar el surgimiento, definición y aplicación de los términos neuroléptico y antipsicótico atípico y de los aspectos clínicos y farmacológicos relevantes para ello. De los datos de ensayos clínicos extraer y elaborar los datos e índices que nos permitan clasificar a los fármacos antipsicóticos en torno a las diferencias entre neuroléptico y antipsicótico atípico. Se pretende elucidar si existe un modelo de clasificación categorial que se ajuste a este debate. Material y métodos. Se redacta un ensayo histórico que describe y analiza la evolución de los fármacos antipsicóticos, los conceptos clínicos que se han empleado en su definición (neuroléptico y antipsicótico atípico) y las clasificaciones que se han ensayado al respecto. De metaanálisis de ensayos clínicos sobre antipsicóticos en esquizofrenia se extraen datos de eficacia, alteraciones extrapiramidales y alteraciones de la prolactina. Con esto se establecen índices que relacionan la eficacia con los efectos secundarios y se establecen correlaciones entre ellos. Se analiza su distribución mediante un análisis de conglomerados jerárquico siguiendo los métodos de distancia mínima y varianza mínima (Ward) con la distancia euclídea2. Resultados. Se describe la historia de los tratamientos antipsicóticos, en particular respecto de sus hitos más relevantes. La aplicación anestésica de la clorpromazina (Laborit, 1951) y el redescubrimiento de la reserpina por la medicina india, la aplicación de la clorpromazina por Delay y Deniker (1952) y la definición de neuroléptico (1955, 1957) como fármaco antipsicótico con síntomas extrapiramidales. La síntesis del haloperidol por Janssen (1959) y su refuerzo del modelo de neuroléptico. A partir de la década de los sesenta surgieron fármacos que planteaban dudas sobre el paradigma neuroléptico que deja de ser único con la clozapina (1971) de la que se describe su carácter atípico al no provocar extrapiramidalismos. La retirada de la clozapina por agranulocitosis se siguió de una recuperación al demostrar una superior eficacia en esquizofrenia resistente (1989) consolidando la idea de antipsicótico atípico. Los antipsicóticos que le han seguido se han pretendido adherir a este esquema, mostrando ventajas, pero no una equiparación total con el perfil de la clozapina. Se exponen diversos procedimientos de clasificación de los antipsicóticos. Del análisis de las correlaciones y conglomerados de los datos e índices elaborados decimos que no muestran que los fármacos estén distribuidos en dos grupos (neurolépticos y antipsicóticos atípicos) separados y homogéneos entre sí. La correlación y el análisis de conglomerados de los índices que relacionan los extrapiramidalismos con la eficacia frente a síntomas psicóticos positivos y negativos revelan una relación lineal que nos permite distribuir a los fármacos en un continuo. Conclusiones. La separación de fármacos antipsicóticos en dos grupos (neurolépticos vs. antipsicóticos atípicos) no refleja su realidad clínica. Resulta útil establecer una clasificación clínica en función de índices que relacionan los efectos secundarios con la eficacia. El elaborado en este estudio lo denominamos índice extrapiramidal

Introduction. Currently we do not have objective tools to choose antipsychotic drugs. Consequently, their classification and important decisión making about their use is still based on clinical and empirical criteria, and the concepts that define them (therapeutic and secondary effects). With the appearance of chlorpromazine in the 1950s, came the notion of a neuroleptic drug, with which a close relation was observed between the antipsychotic activity and extrapyramidal movements. After the resurgence of clozapine in the nineties, and other antipsychotics that have appeared since, the idea of an atypical antipsychotic (as a modern drug) has prevailed over that of a neuroleptic (classical and obsolete drug). This dichotomous classifaction scheme is debatable, and does not seem to adapt to the level of diversity between antipsychotic drugs. Objectives. Describe and research the emergence, definition and use of the terms “neuroleptic” and “atypical” antipsychotic, and the clinical and pharmacological aspects relevant to them. Analyze data from clinical trials and establish new indexes that better classify antipsychotic drugs regarding the differences between neuroleptic and atypical antipsychotics. The aim is to elucidate if there is a categorical classification model that fits this debate. Material and methods. A historical essay is written that describes and analyzes the evolution of antipsychotic drugs, the clinical concepts that have been used to define them (neuroleptic and atypical antipsychotic) and the new classification that have been proposed in this regard. Efficacy data and data on extrapyramidal symptoms and prolactin levels was obtained from metanalysis of clinical trials on antipsychotics used in schizophrenia. Indexes were established correlating drug effectiveness with observed side effects. Their distribution was analyzed using hierarchical cluster analysis following Ward´s mínimum distance and minimum variance methods with the euclidean distance. Results. The history of antipsychotic treatments is described regarding its most relevant milestones. The use of chlorpromazine in anaesthesia (Laborit, 1951) and the rediscovery of reserpine in Indian medicine, the use of chlorpromazine by Delay and Deniker (1952) and their definition of a neuroleptic antipsychotic drug (1955, 1957) being an drug with extrapiramidal symptoms. The synthesis of haloperidol by Janssen (1959) and its reinforcement of the neuroleptic model. From the 1960s onwards, new drugs emerged that raised doubts about the neuroleptic paradigm, with other antipsychotic drugs such as clozapine (1971) having an atypical effect by not causing extrapyramidal symptoms. Clozapine use was withdrawn due to agranulocytosis, but was then reintroduced in 1989 when superior efficacy was demonstrated in resistant schizophrenia, consolidating the idea of an atypical antipsychotic. The antipsychotics that followed clozapine have been intended to adhere to this scheme, showing advantages, but not a total equivalence with the profile of clozapine. Various classification procedures for antipsychotics are presented. Correlation and cluster analysis of indexes show that antipsychotic drugs are not distributed into two separate homogeneous groups (neuroleptic and atypical antipsychotics). Instead, correlation and cluster analysis of indexes that relate extrapyramidal symptoms with efficacy against positive and negative psychotic symptoms, reveal a linear relationship that allows for the distribution of the drugs in a continuum. Conclusions. The separation of antipsychotic drugs into two groups (neuroleptics vs. atypical antipsychotics), does not reflect their clinical reality. A clinical classification of drugs based on indexes that relate side effects to effectiveness can be useful in clinical practice. The classification proposed in this study is called the extrapyramidal index.