Utilidad de la ecografía pulmonar como método diagnóstico en el paciente crítico sometido a ventilación mecánica invasiva para favorecer la extubación precoz

Abstract

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es el soporte terapéutico que tiene el papel de suplir la función respiratoria del paciente durante el tiempo necesario para que su sistema respiratorio sea capaz de volver a funcionar por sí mismo, encargándose de mantener el intercambio gaseoso para asegurar la correcta oxigenación de los tejidos y evitar la retención de dióxido de carbono (CO2).

El destete es el proceso por el cual se retira progresivamente la VMI, iniciándose tras la resolución parcial o completa de la patología que precipitó la insuficiencia respiratoria y que finaliza con la extubación completa del paciente.

La ecografía pulmonar es una herramienta diagnóstica útil que da información y ayuda a detectar las diferentes patologías que pueden dar alteraciones a nivel torácico y pulmonar. Es capaz de visualizar de manera segura, eficiente, inocua y a la cabecera del paciente todas estas afecciones.

A pesar de los años de experiencia en VMI, todavía un 20-25% de los pacientes fracasan en la extubación. Este fenómeno conlleva a un aumento del período de VMI, de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y hospitalaria, de la morbilidad y de la mortalidad. Por consiguiente, los pacientes con periodos de ventilación mecánica invasiva prolongada (VMIP) tienen más probabilidades de fracasar en la extubación y presentan mayor número de complicaciones.

Con el objetivo de reducir el tiempo de soporte ventilatorio y por tanto, de disminuir el número de complicaciones asociadas a la VMI, se ha planteado realizar este estudio en pacientes conectados a VMI e ingresados en una UCI de tercer nivel, empleando la ecografía pulmonar, considerada un método diagnóstico útil y con garantías que acompaña el proceso de destete con la finalidad de obtener una extubación precoz y exitosa, evitando la necesidad de reintubación.

La necesidad de llevar a cabo esta investigación radica en la importancia de evitar las dificultades asociadas a la VMI, al detectar mediante la ecografía pulmonar las posibles complicaciones y causas de fallo de la extubación, ya que a pesar de que el destete y la extubación son dos procesos del día a día de las Unidades de Cuidados Intensivos, todavía no se ha conseguido, a pesar de los protocolos ya existentes, evitar estos incidentes.

Durante el estudio, se aleatorizó a los pacientes en dos grupos, uno con intervención con ecografía pulmonar, y otro como grupo control sin dicha técnica. Se hizo un seguimiento hasta la extubación de los pacientes y se recogieron los eventos acontecidos durante el procedimiento.

La tasa de destete fue superior en el grupo con ecografía pulmonar, lo que condicionó una mayor tasa de éxito en la extubación (p = 0,038), demostrándose así el impacto de la intervención guiada por ultrasonido. Además, el grupo intervención presentó además menos días de intubación, menor tasa de VMI prolongada, menor estancia en UCI y menor realización de traqueotomías, exponiendo así el beneficio de su aplicación.

En cambio, la mortalidad fue superior en el grupo control (p = 0,051), además de presentar también una mayor proporción de destete prolongado, un mayor tiempo de intubación hasta la primera extubación y un tiempo de estancia superior en la UCI.

Según el modelo multivariante de la población total del estudio, las dos variables predictoras independientes para el desenlace éxito del destete fueron una mayor PaFi (p = 0,047) y presión arterial media (p = 0,007).

La puntuación LUS (Lung Ultrasound Score) absoluta de los pacientes con éxito en la extubación fue menor que en los pacientes con fracaso en la misma (p = 0,056), aunque no se encontró un punto de corte o un patrón de líneas B que fuera predictor de éxito en la extubación.

Implementar el uso de la ecografía pulmonar en el destete y en la extubación de forma protocolizada en la UCI, como un complemento de la exploración habitual, ayuda a determinar los problemas durante el destete y a identificar a los pacientes con mayor riesgo de cara a la extubación, proporcionando diagnósticos, facilitando la toma de decisiones terapéuticas, además de aportar un efecto beneficioso sobre la supervivencia del paciente intubado.

Invasive mechanical ventilation (IMV) is the therapeutic support that has the role of replacing the patient’s respiratory function as long as necessary until their respiratory system is able to work on its own again, taking care of maintaining an adequate gas exchange to ensure the correct oxygenation of the tissues and avoid the carbon dioxide retention (CO2).

Weaning is the process by which IMV is progressively removed, started after partial or complete resolution of the pathology that leaded off the respiratory failure and it is ended with the complete extubation of the patient.

Lung ultrasound is a useful diagnostic tool that provides information and helps detecting the different pathologies that can lead to thoracic and lung alterations. It is capable of showing in a safely, harmless and efficiently way and at the patient's bedside all these conditions.

Despite the years of experience in IMV, 20-25% of the patients still fail extubation. This phenomenon leads to an increase in the period of mechanical ventilation, Intensive Care Unit (ICU) and hospital stay, morbidity and mortality. Therefore, patients on periods of prolonged invasive mechanical ventilation are at increased risk of extubation failure and have a higher number of complications.

In order to shorten the duration of ventilatory support and, thus, reduce the number of IMV related complications, we have proposed to carry out this study in patients connected to IMV and admitted to a third-level ICU, using lung ultrasound, considered as a useful and guaranteed diagnostic method, that guides the weaning process to an early and successful extubation, avoiding the need for reintubation.

The need to carry out this investigation lies in the importance of avoiding the difficulties associated to IMV, by detecting possible complications and causes of extubation failure through lung ultrasound since, despite the fact that weaning and extubation are two day-to-day processes of the Intensive Care Units, it has not yet been possible, notwithstanding the already existing protocols, to avoid these incidents.

During the study, patients were randomized into two groups, one with lung ultrasound intervention, and the other one as a control group without performing this technique. Patients were followed up until extubation and the events that occurred during the procedure were recorded.

The weaning rate was higher in the group with lung ultrasound follow-up, resulting in a higher extubation success rate (p = 0,038), thus demonstrating the impact of the ultrasound-guided intervention. The intervention group also reported fewer days of intubation, a lower prolonged IMV rate, a shorter stay in the ICU and fewer performance of tracheotomies.

In contrast, mortality was significantly higher in the control group (p = 0,051), in addition to also presenting a higher proportion of prolonged weaning, a longer intubation time until the first extubation and a longer stay in the ICU.

Based on the multivariate model of the total population of the study, the two independent predictors for the outcome of weaning success were higher PaFi (p = 0.047) and mean blood pressure (p = 0.007).

The absolute LUS (Lung Ultrasound Score) of successfully extubated patients was lower than in those patients with extubation failure (p = 0,056), although no cut-off point or B lines pattern was found as predictor of success in extubation.

Implementing the use of lung ultrasound during weaning and extubation in a protocolized manner in the ICU, in addition to regular assessments, helps to determine the weaning problems and identify patients with higher risks at the time of extubation, providing diagnoses, facilitating the therapeutic decision making, as well as providing a beneficial effect on the survival of the intubated patient.