Análisis de los factores relacionados con un mayor rendimiento de la versión cefálica externa en la población gestante

Abstract

INTRODUCCIÓN: La Versión Cefálica Externa (VCE) es una maniobra que se realiza en gestantes cuyo feto tiene una presentación no cefálica con el objetivo de conseguir una presentación cefálica que posibilite un parto vaginal con menores riesgos que un parto en podálica o una cesárea. La presentación no cefálica ocurre hasta en el 5% de las gestaciones en la semana 36 de embarazo. La VCE es un procedimiento en el que se manipula el abdomen materno para modificar la estática fetal. Esta técnica puede presentar eventos adversos como dinámica uterina, rotura prematura de membranas, dolor abdominal, sangrado vaginal, pérdida de bienestar fetal, prolapso de cordón o desprendimiento de placenta. Se han descrito numerosos factores que modifican el rendimiento y la seguridad de la VCE. Algunos de ellos son no modificables como la multiparidad, la cesárea anterior, la raza, la posición de la placenta, el índice de masa corporal o la cantidad de líquido amniótico. Sin embargo, otros factores modificables también se han asociado con un mayor éxito en el procedimiento o con menores eventos adversos como el uso de analgesia, de anestesia, de tocolíticos, la posición materna o el vaciado de la vejiga. MATERIAL Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio ambispectivo longitudinal de cohortes en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca en Murcia (España), entre enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2021. Todas las participantes fueron mujeres gestantes con fetos en presentación no cefálica sin otra contraindicación para el parto vaginal como: desprendimiento de placenta, eclampsia, preeclampsia grave, placenta previa o isoinmunización Rh. El procedimiento se ofrecía durante la consulta del 3º Trimestre entre la semana 32 y 36 de gestación. El procedimiento se realizó en quirófano con la presencia de dos obstetras, un anestesiólogo y una matrona. La VCE se realizó con tocolisis con Ritodrine 0,2 mg/min durante la media hora previa al procedimiento. También se empleó paracetamol 1 gramo endovenoso como analgésico. La VCE se realizó bajo sedación, generalmente con propofol con una dosis inicial de 50 mg y bolos adicionales de 10-20 mg en función de las necesidades del equipo obstétrico, aunque la decisión del fármaco sedante quedaba bajo criterio del anestesista. Se han recogido datos antropométricos de la madre, la historia obstétrica, la exploración ecográfica fetal previo al procedimiento, el operador, el resultado del procedimiento. la aparición de eventos adversos y el modo de finalización del parto tras el procedimiento. Se llevó a cabo un análisis estadístico para describir los resultados del uso de Propofol como sedante en la VCE, para valorar los factores que influyen en la tasa de éxito del procedimiento y para valorar la influencia de la creación de un equipo super-especializado de obstetras, anestesiólogos y matronas para la VCE. RESULTADOS: En nuestra primera publicación, describimos el protocolo de realización de la VCE en nuestro centro y realizamos un análisis descriptivo del modo de fin de parto. La tasa de éxito fue de 82,5% y la tasa de complicaciones de 5,9%. La multiparidad (OR 3,12; IC95% 1,52-6,45) se asoció con una mayor tasa de éxito mientras que el IMC (OR 0,92; IC95% 0,86-0,92) se asoció con una reducción en la tasa de éxito. Tras un procedimiento exitoso, la tasa de parto eutócico fue del 52,1%, la de parto instrumental 25,7% y la de cesárea urgente del 22,2%. La tasa de parto instrumental tras una VCE exitosa se incrementó un 6,99% respecto a la población general (OR 1,63; IC95% 1,22-2,17). En nuestro segundo trabajo, analizamos los resultados de la VCE cuando se realiza bajo sedación con propofol y tocólisis con ritodrine. La tasa de éxito (61,6%) y de complicaciones (11,5%) fue discretamente inferior a la observada en el estudio anterior. La dosis media de propofol fue de 156,1 mg (DE 6,1). La tasa de hipotensión clínicamente significativa fue de 18,3%. En la tercera publicación, evaluamos el papel del operador que lleva a cabo la maniobra. Durante tres meses, todas las VCE las realizaron dos operadores con amplia experiencia tocúrgica que no estaban super-especializados en VCE (Grupo B) y se compararon con los procedimientos realizados por el equipo super-especializado en VCE que está compuesto por cuatro obstetras con más de 700 procedimientos (Grupo A). La tasa de éxito del grupo super-especializado fue de 74,0% frente al 47,2% del Grupo B (OR 3,18; IC95% 1,4-7,2). Esta diferencia fue más patente en el subgrupo de pacientes nulíparas: 69,1% y 38,5% (OR 3,57; IC95% 1,33-9,83). La tasa de complicaciones fue del 9,3% en el grupo super-especializado frente al 22,2% del Grupo B (OR 0,36; IC95% 0,14-0,91). CONCLUSIONES: Los resultados muestran la eficacia de la VCE como maniobra para conseguir una presentación cefálica. Además, muestran que el empleo de una sedación con propofol y tocólisis con ritodrine son seguros y presentan una tasa de complicaciones similar a otros métodos analgésicos. Por último, la super-especialización en VCE mejora la tasa de éxito y reduce la tasa de complicaciones del procedimiento

BACKGROUND: External Cephalic Version (ECV) is a procedure for modifying the fetal position and achieving a cephalic presentation. The purpose of the ECV is to offer a chance for cephalic delivery which is safer than breech delivery or cesarean section. A breech presentation occurs in 5% of all pregnant women at 36 gestation weeks. During the ECV, maternal abdomen is kneaded by an operator who tries to roll the baby. Some adverse events may arise after ECV such as uterine contractions, premature rupture of membranes, abdominal pain, vaginal bleeding, non-reassuring fetal heart rate pattern, cord prolapse or abruptio placentae. Many factors are associated with better ECV efficiency and security. Some of them are non-modifiable like multiparity, previous cesarean birth, ethnicity, placental location, body mass index or amniotic fluid volume. However, many of them are clinically much important and they are classified as modifiable such as use of analgesia, anesthetic agents, tocolytic drugs, maternal position or bladder volume. MATERIAL AND METHODS: An observational longitudinal ambispective cohort study was carried out at the Obstetric Department of the ‘Virgen de la Arrixaca’ University Hospital in Murcia (Spain), between January 2014 and May 31st 2021. All the participants were pregnant woman with non-cephalic presentation with no contraindication for vaginal delivery such as: abruptio placentae, eclampsia, severe preeclampsia, placenta previa, or Rh sensitization. Patients were offered the ECV during the third-trimester evaluation between 32 and 36 gestation weeks. The procedure was carried out in the operating room in the presence of a midwife and an anesthesiologist. Just before the ECV, 0.2 mg/min of ritodrine was administered for 30 minutes. Paracetamol 1 gram was used as intravenous analgesic agent. The procedure was performed under sedation, generally with propofol. An initial dose of 50 mg was administered intravenously and additional boluses of 10-20 mg was administered when the operator required them. Although propofol was the most common sedation drug used, it depended on the anesthesiologist criteria. Maternal anthropometrics, obstetric history, ultrasound test, procedure operator, ECV results, adverse events and delivery data were registered. It was analyzed the role of Propofol as sedative agent, the factors influencing in ECV success rate and the role of super-specialization in ECV. RESULTS: In our first publication, a descriptive analysis of type of delivery after ECV and a detailed protocol description were shown. The ECV success rate was 82.5% and the complications rate was 5.9%. Multiparity was associated with a higher ECV success rate (OR 3.12; 95%CI 1.52-6.45), while BMI (OR 0.92; 95%CI 0.86-0.92) reduced the success rate. After a successful ECV, the spontaneous birth rate was 52.1%, the operative delivery rate was 25.7% and the urgent cesarean birth rate was 22.2%. Compared with general population, an increase of 6.99% in the operative delivery rate after a successful ECV (OR 1.64; 95%CI 1.22-2.17) was observed. In our second publication, the ECV outcomes when propofol was used as sedative agent were analyzed. The ECV success rate (61.1%) and complications rate (11.5%) was slightly worse than the previous study. The propofol mean dose was 156.1 mg (SD 6.1). A clinically relevant hypotension was observed in 18.3% of the procedures. In the third publication, the role of the operator in the ECV results was determined. For three months, all the procedures were performed by two seniors obstetricians specialized in obstetrical care with 15 years of experience in delivery room (Group B). These seniors’ colleagues were not involved in the dedicated team for ECV. These procedures were compared with those performed by two of the four experienced obstetricians who composed the super-specialized dedicated team for ECV (Group A). More than seven hundred procedures have been carried out by this team. The ECV success rate of super-specialized team was 74.0% vs 47.2% in Group B (OR 3.18; 95%CI 1.4-7.2). The greatest increase in the success rate of ECV was seen in nulliparas, from 38.5% Group B to 69.1% in super-specialized team (OR 3.57; 95%CI 1.33-9.83). The complications rate was 9.3% in the super-specialized group vs 22.2% in Group B (OR 0.36; 95%CI 0.14-0.91). CONCLUSIONS: ECV is an effective procedure for achieving a cephalic presentation. Furthermore, ECV results and complications when the sedation with propofol and tocolysis with ritodrine are used, are similar to other analgesic methods. Lastly, super-specialization in ECV improves the success rate and reduce the complications rate.