Estudio prospectivo de la infección urinaria por sondaje vesical en un hospital general universitario

Abstract

OBJETIVO El objetivo principal del proyecto es el estudio de la incidencia y las características de las infecciones urinarias en pacientes sometidos a sondaje vesical durante su ingreso hospitalario y el análisis de los factores asociados al desarrollo de dicha infección.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio prospectivo y observacional realizado en el Hospital General Universitario ``José María Morales Meseguer´´(Murcia) entre abril, julio y septiembre de 2011 y enero a abril de 2012. Se incluyeron en el estudio 114 pacientes mayores de 18 años, ingresados en los Servicios de Medicina Interna, Cirugía General y Traumatología que fueron sometidos a sondaje vesical por un tiempo mínimo de 24 horas durante su ingreso y que aceptaron participar en el estudio.

El protocolo de recogida de datos incluía datos demográficos, enfermedades de base, antecedentes de exposición a antimicrobianos, datos relacionados con el proceso de sondaje, presencia o ausencia de síntomas compatibles con ITU durante la estancia y evolución de ésta en caso de detectarse. Durante el proceso de sondaje se llevó a cabo un estudio microbiológico evolutivo de la orina; se solicitaron tres urocultivos en diferentes momentos: tras 24 horas de sondaje, antes de la retirada de la sonda, y a las 48 horas tras retirada de sonda. Ante la aparición de signos o síntomas sugestivos de infección urinaria se solicitó un urocultivo para determinar el/los agentes etiológicos de dicha infección. Los urocultivos se procesaron según las recomendaciones de la SEIMC. Se consideraron positivos aquellos urocultivos con recuentos de 103 UFC/ml, independientemente del número de microorganismos. La identificación y el estudio de sensibilidad antibiótica de los microorganismos se realizó con el sistema automático Walk Away (MicroScan, Siemens) y los resultados se interpretaron siguiendo las recomendaciones del CLSI.

RESULTADOS El 84.3% de los pacientes tuvieron algún urocultivo positivo durante el seguimiento (bacteriuria). El 69,7% de los urocultivos de vigilancia fueron polimicrobianos, siendo el recuento medio de crecimiento de los microorganismos de 57.674 UFC/ml. Se identificaron un total de 244 microorganismos. El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue Enterococcus faecalis (39,47% de los pacientes), seguido de Escherichia coli (24,5%), Candida spp (15,2%), Pseudomonas aeruginosa (14,9%) y Klebsiella spp (12,2%). El porcentaje de pacientes con bacteriuria en muestras obtenidas en las primeras 24 horas tras el sondaje fue del 27% y este porcentaje fue aumentando durante el tiempo de permanencia de la sonda vesical.

Globalmente, la bacteriuria fue más frecuente en mujeres (p<0,05). No todos los microorganismos presentes en la orina mostraron el mismo comportamiento; Enterococcus faecalis y Escherichia coli mostraron una clara relación con el sexo femenino y su presencia no estuvo condicionada por la duración del sondaje a diferencia de Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella spp, cuya presencia sí estuvo en relación con una mayor duración del sondaje vesical. El estudio de sensibilidad antibiótica de los microorganismos aislados en orina mostró que globalmente la tasa de resistencias a ciprofloxacino fue del 29,2%, (62 resistentes/212 testados), a amoxicilina-clavulánico un 38,2% (39/102) a fosfomicina un 16,5% (35/ 211) y a trimetoprima/sulfametoxazol del 28,8% (30/104). El porcentaje global de resistencias a cefotaxima fue del 29,1% (30/103) y a gentamicina del 8,9% (11/123). Ninguno de los aislados gram negativos fueron productores de carbapenemasas y entre las bacterias gram positivas no se detectó resistencia a vancomicina. El 14% de los pacientes incluidos en el estudio desarrollaron síntomas de ITU. Tras realizar un análisis multivariante, los únicos factores que se asociaron con la aparición de CAU-TI fueron una mayor duración del sondaje (9 días vs 4,5 días en no ITU; p 0,001), y la bacteriuria por E. faecalis. Fueron monomicrobianas el 64,2% y polimicrobianas con dos microorganismos el 35,7% siendo E. faecalis el microorganismo acompañante en la mayoría de los casos. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp y E. faecalis. La evolución de los pacientes con CA-UTI fue satisfactoria en la mayoría de los casos, sólo un paciente falleció como consecuencia de la ITU.

CONCLUSIONES La bacteriuria polimicrobiana es un hecho frecuente en el paciente sondado. No todos los microorganismos que colonizan la orina de estos pacientes tienen el mismo comportamiento, por lo que su significado clínico debe interpretarse de forma individualizada teniendo en cuenta el contexto de cada paciente. Enterococcus faecalis fue el único microorganismo cuya presencia parece asociarse a un mayor riesgo de desarrollar una infección sintomática del tracto urinario, estando en la mayoría de los casos formando parte de cultivos polimicrobianos. La mayor estancia hospitalaria, la mayor duración del sondaje vesical y las manipulaciones (recambios/lavados) de la sonda fueron otros factores que se asociaron al desarrollo de una CAU-TI. El papel de E. faecalis como facilitador de la formación de biopelículas o de la penetración de otros microorganismos requiere estudios diseñados para tal fin.

ABSTRACT The main aim of the research is to examine the incidence and the features of urinary infections in patients undergoing bladder catheterisation throughout hospitalisation, as well as the causes of the development of such infections.

MATERIALS AND METHODS The prospective and observational evaluation was conducted at Hospital General Universitario ``José María Morales Meseguer´´ (Murcia) between April, July and September 2011 and January and April 201. The research comprised 114 patients over eighteen years of age who were hospitalised in the Internal Medicine, General Surgery and Traumatology Services and undergoing bladder catheterisation for at least 24 hours and were willing to participate in the research.

The data collection protocol included demographics, underlying medical conditions, history of antimicrobial exposure, data related to the catheterisation procedure, presence, or absence of symptoms consistent with UTI throughout hospitalisation and the evolution of the infection in case it was detected. Throughout the catheterisation, an evolutionary microbiological study of urine was conducted; three urine cultures were requested at different moments: after the initial 24 hours of catheterisation, before removing the catheter, and 48 hours after the catheter removal. In case of detection of signs or symptoms suggestive of urinary tract infections, urine culture was requested to determine the aetiological agents related to that infection. The urine cultures were processed according to the recommendations from the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC, by its acronym in Spanish). Those urine cultures with counts of 103 UFC/ml were considered positive, regardless of the number of microorganisms. The identification and study of the antibiotic sensitivity of the microorganisms were performed with the automatic Walk Away system (MicroScan, Siemens), and the results were interpreted according to the CLSI guidelines.

RESULTS 84.3% of the patients had some positive urine culture during monitoring (bacteriuria). 69.7% of surveillance urine cultures were polymicrobial, with the mean growth count of microorganisms being 57,674 UFC/ml. A total of 244 microorganisms were identified. The most frequently isolated microorganism was Enterococcus faecalis (39.47% of patients), followed by Escherichia coli (24.5%), Candida spp (15.2%), Pseudomonas aeruginosa (14.9%) and Klebsiella spp (12.2%). The percentage of patients with bacteriuria in samples obtained in the first 24 hours after catheterisation was 27%, which increased while the bladder catheter was in place.

Globally, bacteriuria was more frequent in women (p<0.05). Not all microorganisms present in the urine showed the same behaviour; Enterococcus faecalis and Escherichia coli showed a clear relationship with the female sex, and their presence was not conditioned by the duration of the catheterisation, unlike Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella spp, being their presence related to more prolonged use of bladder catheterisation. The study of antibiotic sensitivity of microorganisms isolated in urine showed that, in global terms, the rate of resistance to ciprofloxacin was 29.2% (62 resistant/212 tested), to amoxicillin-clavulanate 38.2% (39/102) to fosfomycin 16.5% (35/211) and to trimethoprim/sulfamethoxazole 28.8% (30/104). The global resistance to cefotaxime was 29.1% (30/103) and to gentamicin 8.9% (11/123). None of the gram-negative isolates were carbapenemase producers, and no resistance to vancomycin was detected among the gram-positive bacteria. 14% of the patients included in the study developed UTI symptoms. After performing multivariate analysis, the only factors associated with the appearance of CA-UTI were more extended duration of catheterisation (9 days vs 4.5 days in non-UTI; p 0.001) and E. faecalis bacteriuria. 64.2% were monomicrobial, and 35.7% were polymicrobial with two microorganisms, E. faecalis was the accompanying microorganism in most cases. The most frequently isolated microorganisms were P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp and E. faecalis. The evolution of patients with CA-UTI was satisfactory in most cases; only one patient died as a result of a UTI.

CONCLUSION Polymicrobial bacteriuria is a common occurrence in catheterised patients. Not all microorganisms that colonise the urine of these patients have the same behaviour, so their clinical significance must be interpreted individually, considering each patient's context. Enterococcus faecalis was the only microorganism that seems to be associated with an increased risk of developing a symptomatic urinary tract infection, forming part of polymicrobial cultures in most cases. The more extended hospitalisation, the more prolonged the duration of bladder catheterisation, and catheter manipulations (replacing or cleaning) were other factors associated with developing a CA-UTI. The role of E. faecalis as a facilitator of biofilm formation or the penetration of other microorganisms requires proper research tailored for that purpose.