Tiempos de extubación y análisis farmacocinético no compartimental en pacientes obesos y no obesos anestesiados con un dispositivo controlado por objetivo para sevoflurano

Abstract

Introducción La lucha contra el cambio climático nos compromete a reducir el Flujo de Gas Fresco (FGF) empleado con anestesia inhalatoria. El dispositivo TCI sevoflurano© (Infusión Controlada por Objetivo para Sevoflurano), utiliza FGF bajo o mínimo desde el inicio de la anestesia, además cuantifica el sevoflurano líquido administrado. La obesidad es la patología nutricional más frecuente en España. Por ello, debemos conocer las alteraciones farmacológicas de los agentes anestésicos, inducidas por el exceso de adiposidad.

Objetivos Comparar el tiempo de extubación en presencia de obesidad empleando el dispositivo TCI sevoflurano©. Determinar el riesgo proporcional del tiempo de extubación y sus variables explicativas. Realizar un análisis farmacocinético no compartimental (NCA) de las concentraciones espiradas de sevoflurano, estratificadas por obesidad definida por Índice de Masa Corporal (IMC) y Porcentaje de Grasa Corporal (%-GC). Comparar las dosis de fármacos utilizados.

Material y métodos Estudio de cohortes prospectivas realizado en el HGUSL de Cartagena, España. Grupo 1, n=34 (IMC < 30) y Grupo 2, n=38 (IMC ≥ 30). Mayores de 16 años, ASA I-III, para cirugía electiva. Se empleó el TCI sevoflurano©, concentración alveolar mínima (CAM) inicial, de 0,6 ajustada a la edad, guiada por parámetros clínicos e índice de profundidad anestésica entropía de estado (ES). La regresión de COX multivariante controló los factores de confusión. Las interacciones se evaluaron con el test de “Chunk”. El NCA, se realizó con el programa PKSolver®. Análisis estadístico, SPSS® v20.0 y EPIDAT® v4.2.

Resultados Completaron el estudio 72 pacientes (rango de edad: 17-84 años), IMC (19,6 - 51,5), duración anestésica (30-272 min). Las características de los pacientes, duración anestésica y CAM de sevoflurano, no mostraron diferencias significativas. El tiempo de extubación expresado como media ± DE fue de 7,21 ± 1,92 min y 7,24 ± 1,51 min, respectivamente en grupos 1 y 2, con diferencia de medias (DM), -0,04 min, IC95% (-0,84 a 0,73 min), P = 0,924. La ES y consumo total de sevoflurano, expresados como mediana (IQR), fueron 40,0 (35,8 - 47,3) y 46,5 (40,0 - 51,0), P= 0,016, y 5,1mL (4,4 - 7,6 mL) y 8,0 mL (6,3 - 9,9 mL), P < 0,001, en grupos 1 y 2, respectivamente. Ningún paciente presentó despertar intraoperatorio. En el modelo explicativo final el HR del tiempo de extubación y la obesidad, mostró un incremento significativo del riesgo de presentar el evento extubación, 2,2 veces más rápido, IC95% (1,2 a 5,9 veces) P= 0,025. Las variables protectoras de extubación anticipada fueron: concentración espirada de sevoflurano al lavado del circuito (1%), dosis normalizada de rocuronio y consumo de sevoflurano. La edad dicotomizada mostró interacción en la asociación del tiempo de extubación y la obesidad, P=0,001. El aclaramiento pulmonar fue mayor en el Grupo 2 y en obesidad estimada por %GC. Con DM, de 0,24 L min-1, IC95% (0,05 a 0,42 L min-1), P= 0,015 y 0,30 L min-1 IC95% (0,12 a 0,48 L min-1), P= 0,003 respectivamente. No hubo diferencias significativas, en las dosis de propofol, remifentanilo, fentanilo y morfina ajustadas al peso escalar de dosificación. La dosis normalizada de rocuronio fue significativamente mayor en el Grupo 2, diferencia de medianas 0,32 mg kg-1 h-1.

Conclusiones Con la técnica anestésica utilizada los tiempos de extubación en los dos grupos son similares. El evento extubación traqueal se anticipa de manera proporcional en los pacientes obesos, en forma global y significativa; el mayor aclaramiento pulmonar en obesos, puede explicarlo. La concentración espirada de sevoflurano al lavado del circuito, muestra mayor efecto protector, ante extubación precoz. Existe interacción producida por la edad. El consumo de sevoflurano fue bajo en ambos grupos, esto indica un mínimo impacto ambiental.

Introduction The fight against climate change commits us to reducing the fresh gas flow (FGF) used with inhalation anesthesia. The sevoflurane target-controlled infusion (TCI) device (TCI sevoflurane©), uses low or minimal FGF from the start of anesthesia and quantifies the liquid sevoflurane administered. Obesity is the most frequent nutritional pathology in Spain. Therefore, we must understand the pharmacological alterations of anesthetic agents induced by excess adiposity. Objectives To compare time to extubation in obese patients, using the TCI sevoflurane© device; determine the proportional risk for time to extubation and its explanatory variables; perform a non-compartmental analysis (NCA) of expired concentrations of sevoflurane, stratified by obesity status defined by body mass index (BMI) and body fat percentage (BF%); and compare doses drugs used. Materials and methods This prospective cohort study was conducted at the HGUSL in Cartagena, Spain. Group 1: n = 34 (BMI < 30), Group 2: n = 38 (BMI ≥ 30). Older than 16 years, ASA I-III, and scheduled for elective surgery. The TCI sevoflurane© was used; initial minimum alveolar concentration (MAC) of 0.6 adjusted for age, guided by clinical parameters, and anesthetic depth index via state entropy (SE). Multivariate COX regression was used to account for confounding factors. Interactions were evaluated by the “Chunk” test. NCA was performed using PKSolver®. Statistical analysis: SPSS® v20.0 and EPIDAT® v4.2. Results Seventy-two patients completed the study (age range: 17–84; BMI: 19.6 - 51.5; anesthetic duration: 30 to 272 min). The characteristics of the patients, anesthetic duration, and MAC of sevoflurane, did not show significant differences. Time to extubation expressed as mean ± standard deviation (SD) was 7.21 ± 1.92 min and 7.24 ± 1.51 min in Group 1 and 2, respectively; with a mean difference (MD) of -0.04 min, 95% confidence interval (CI) -0.84 to 0.73 min, Probability value (P) = 0.924. SE and total sevoflurane consumption, expressed as median and interquartile range (IQR) were 40.0 (35.8 – 47.3) and 46.5 (40.0 – 51.0), P= 0.016, and 5.1mL (4.4 – 7.6 mL) and 8.0 mL (6.3 – 9.9 mL), P < 0.001, in groups 1 and 2, respectively. No patient experienced intraoperative awareness. In the final explanatory model, the hazard ratio for extubation time and obesity showed a significant increase in the risk of presenting the extubation event, 2.2 times faster, 95% CI (1.2 to 5.9 times) P= 0.025. The protective variables for early extubation were expired concentration of sevoflurane during anesthetic washout (1%), normalized dose of rocuronium, and consumption of sevoflurane. The dichotomized age showed interaction in the association between extubation time and obesity, P = 0.001. Lung clearance was higher in Group 2 and in obesity estimated by %BF; MD of 0.24 L min-1, 95% CI (0.05 to 0.42 L min-1), P= 0.015 and 0.30 L min-1 95% CI (0.12 to 0.48 L min-1), P= 0.003, respectively. There were no significant differences in the doses of propofol, remifentanil, fentanyl, and morphine adjusted to their dosing weight scalars. The normalized dose of rocuronium was significantly higher in Group 2, median difference of 0.32 mg kg-1 h-1. Conclusions With the anesthetic technique employed, the times to extubation in the 2 groups are similar. The tracheal extubation event is proportionally anticipated in obese patients, globally and significantly; higher lung clearance in obese patients may explain this finding. The expired concentration of sevoflurane at anesthetic washout shows a greater protective effect when faced with early extubation. There is interaction produced by age. Sevoflurane consumption was low in both groups with minimal environmental impact.