Hemorragia subaracnoidea espontánea : desarrollo y validación de un modelo predictivo de mortalidad precoz

Abstract

Introducción: La Hemorragia Subaracnoidea espontánea (HSAe) representa una patología neurovascular de curso clínico muy heterogéneo y con una alta tasa de mortalidad en la primera fase de la enfermedad. Actualmente hay pocos modelos de predicción en HSAe que establezcan, de una manera individualizada, las posibilidades que tienen los enfermos de morir en los primeros días de hospitalización. Este estudio pretende, como objetivo primario, crear un modelo predictivo de mortalidad precoz, dentro de los primeros 30 días de hospitalización, y establecer una puntuación estratificada del riesgo de muerte. Como objetivo secundario, pretende valorar el estado funcional de los enfermos que componen la muestra, a los seis meses y al año de evolución.

Material y método: Se trata de un estudio retrospectivo, realizado a partir de la información obtenida de 324 pacientes ingresados, de forma consecutiva, con el diagnóstico de HSAe, entre los meses de enero del año 2014 a diciembre del 2019, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA) de Murcia, España. Se utilizó la regresión logística como procedimiento estadístico, con variables independientes, que debían estar disponibles dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. Con los coeficientes de las variables seleccionadas, se calculó la ecuación predictiva de mortalidad precoz y se creó, como herramienta de presentación de resultados, un nomograma estático que indicaba la importancia de cada variable, su contribución al resultado final y las probabilidades, en porcentaje, que tenía el paciente de fallecer precozmente (30 días). Como objetivo secundario se realizó una valoración del estado funcional de los enfermos a los seis meses y al año de evolución, aplicando la escala modificada de Rankin (mRS) dicotomizada, considerando como un buen resultado las puntuaciones mRS 0-2 y un mal resultado funcional las puntuaciones mRS 3-6.

Resultados: La edad media de la población estudiada fue de 53±13 años, con un 62% de mujeres. La estancia media hospitalaria fue de 22 días, con una estancia en UCI de 9 días. El 24% de los pacientes ingresaron con un grave deterioro de su nivel de conciencia, con menos de 9 puntos de la escala de comas de Glasgow (GCS). La mortalidad precoz fue del 14%, con una tasa de mortalidad hospitalaria del 16%. El modelo predictivo seleccionado lo componen las siguientes cinco variables independientes: edad [odds ratio(OR)=1.07; p< 0.001], natremia (OR=1.08; p<0.015), antecedente HTA (OR= 2.91; p=0.014), episodio de hipertensión endocraneal (HEC) (OR=8.49; <0.001), soporte ventilatorio (OR=4.61; p=0.003). Este modelo muestra una discriminación con un área bajo la curva ROC (AUC)=0,92; 95% IC, 0,89-0,96 y una buena calibración. Se realizó la validación interna del modelo con técnica de remuestreo con reposición (bootstrapping), mostrando un AUC= 0.91 y una calibración de 1,04. El estado funcional de los pacientes, a los seis meses y al año de evolución, agrupando las categorías de la escala mRS, en buenos (mRS 0-2) y malos resultados (mRS 3-5), mostraba un 59% de pacientes con buenos resultados a los seis meses, y un 55 % después del año. El número de pacientes fallecidos registrados fue del 19% a los 6 meses y del 22% al año.

Conclusiones: Se crea un modelo predictivo de mortalidad precoz en los pacientes con HSAe, con variables objetivas, fáciles de obtener y fácil de aplicar. Nuestro modelo tuvo un buen rendimiento global, una buena discriminación y una adecuada calibración; creemos que puede ser de utilidad para la práctica clínica.

Introduction: Spontaneous Subarachnoid haemorrhage (sSAH) refers to a neurovascular pathology with a very heterogenous clinical course and a high mortality rate during the first stage of the disease. Currently, there are few prognostic models to predict, in an individualized manner, the probability of decease within the first post-admission. Thus, this study aims, as main objective, to develop a predictive model of early mortality within the first 30 days after hospitalization and to establish a stratified score for the risk of death. In addition, we will set as secondary objective to evaluate the functional assessment of the patients at six months and after a year of the hospitalization.

Material and Methods: This is a observational, retrospective study, which includes data from 324 patients admitted consecutively in the Intensive Care Unit (ICU) of the General Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia, Spain) who were diagnosed sSAH between January 2014 and December 2019. Logistic regression was applied as statistical procedure. Independent variables which had to be available within the 72 h post-admission. The coefficients of the selected variables were used to calculate the predictive equation for early mortality. An statistical nomogran was created to indicate the significance of each variable, its contribution to the final results, and the probability (in percentage) that the patient had to die prematurely (30 days). The functional status of the patients was assessed at six months and one year of evolution using the modified Rankin scale (mRS) dichotomized, considering mRS 0-2 scores as good results and mRS 3-6 scores as bad functional results.

Results: Mean age of the studied population was 53±13 years old, with 62% of females. Mean hospital stay was 22 days, with 9 days as mean ICU stay. Twenty-four percent of the patients were admitted with serious deterioration in their level os consciousness, with a score ≤ 8 according to the Glasgow Scale. In total, 14 % of patients died prematurely, with a hospital mortality rate of 16%. The selected predictive model was based in five predictive variables: Age [odds ratio (OR)=1.07; p< 0.001], natremia (OR=1.08; p<0.015), arterial hypertension history (OR= 2.91; p=0.014), intracranial hypertension episode (OR=8.49; <0.001) and mechanical ventilation (OR=4.61; p=0.003). This model showed discrimination with AUC=0.92; 95% CI, 0.89-0.96, and good calibration. The internal validation performed following the bootstrap technique showed an AUC= 0.91 and a calibration of 1.037. The assessment of the patient’s functional status at six months and one year of evolution, grouping the categories of the mRS scale, into good (mRS 0-2) and poor results (mRS 3-5), showed 59% of patients with good results at six months, and 55% after one year. The number of registered deceased patients was 19% at 6 months and 22% at one year.

Conclusions: A prognostic model of early mortality using objective variables has been developed for patients with sSAH. Such variables are easy to obtain at the beginning of the disease and easy to apply. Our predictive model had good global performance, good discrimination, and adequate calibration. Thus, we believe that it may be a powerful tool in order to predict sSAH in clinical practice.