Resultados de la radiofrecuencia ablativa endoscópica en pacientes con Esófago de Barrett con tratamiento médico y quirúrgico eficaz : estudio clínico e inmunohistoquímico

Abstract

El esófago de Barrett (EB) se define como un cambio en el revestimiento escamoso del esófago hacia un epitelio columnar en cuyas biopsias aparece MI con células caliciformes, condición considerada como precursora de adenocarcinoma (ADC). La aparición del EB está claramente vinculada a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la cual puede tratarse con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) o mediante cirugía antirreflujo. Una de las modalidades de tratamiento endoscópico disponibles para el EB es la ablación por radiofrecuencia (RFA) mediante el sistema Barrx® (Medtronic). Actualmente la endoscopia con biopsias es el gold estándar para el diagnóstico y seguimiento del EB pero no permite deducir con antelación qué individuos tienen una mayor predisposición a cáncer. Por ello, es necesario el desarrollo de estrategias como el uso de biomarcadores que nos ayuden a la estratificación del riesgo de ADC de cada individuo y así, considerar el tratamiento ablativo en aquellos pacientes con mayor riesgo neoplásico. Para llevar a cabo nuestro estudio, se seleccionaron pacientes con EB en seguimiento por nuestro centro y pertenecientes a un estudio randomizado previo que están en tratamiento médico eficaz (IBPs) y en tratamiento quirúrgico con cirugía antirreflujo eficaz. Definimos la eficacia del tratamiento cuando se objetiva el control del reflujo ácido mediante una pH-metría ambulatoria negativa. A estos pacientes seleccionados se les practicó el procedimiento ablativo, seguimiento endoscópico, histopatológico e inmunohistoquímico y comparamos los resultados en ambos grupos. Este estudio prospectivo de cohortes, unicéntrico y experimental con 26 pacientes (14 con tratamiento médico y 12 con funduplicatura Nissen) fue llevado a cabo en el Hospital Clínico Virgen de la Arrixaca entre mayo de 2013 y mayo de 2021. El estudio fue aprobado por el Comité de ética y los pacientes incluidos dieron su consentimiento. Todos los pacientes fueron tratados con RFA mediante el sistema Barrx®. La longitud del EB fue clasificada según el criterio C&M de Praga. El seguimiento fue realizado con endoscopias de alta resolución y toma de biopsias según el protocolo de Seattle. Fueron incluidos pacientes con EB sin displasia y con displasia de bajo grado, sin incluir casos de displasia de alto grado o carcinoma. La completa erradicación de MI (CE-MI) fue considerada cuando no había datos macroscópicos de EB sin evidencia de MI en el estudio histológico. De los 26 pacientes tratados con RFA, 88,5% fueron varones con una media de 47,9 ± 11,8 años y una longitud media del EB de 5,4 ± 1, 8 cm. La media de sesiones de RFA aplicadas fue de 3,4 ±1,7 sin diferencias entre los dos grupos. La eficacia de la técnica ablativa fue alta, con una CE-MI en el 88,5%. Los efectos adversos más reportados por los pacientes tras la entrevista clínica dirigida fueron dolor torácico en un 46,2% y odinofagia en 30,8%. La complicación más grave fue una estenosis (3,8%) que requirió tratamiento con dilatación endoscópica en 2 ocasiones. El seguimiento endoscópico posterior duró 3,9 ± 1,9 años. Durante el mismo, aparecieron recidivas de la enfermedad con MI de novo en el 13% (3/23) del total de los pacientes en los se había alcanzado la CE-MI, siendo todas las recurrencias en el grupo de tratamiento quirúrgico, detectándose a los 2,3 ± 1,5 años. No se observaron diferencias entre los biomarcadores (p53, Ki67 e índice de apoptosis) entre ambos grupos de tratamiento, pero si se observó una regresión de la actividad inmunohistoquímica en los casos de CE-MI y su persistencia cuando el EB no había sido erradicado. Podemos concluir que la ablación por RFA es un tratamiento seguro y eficaz que consigue la erradicación del EB a nivel endoscópico, histológico e inmunohistoquímico con pocos efectos adversos y complicaciones leves.

Barrett’s esophagus (BE) occurs when the distal oesophageal squamous mucosa is replaced with columnar epithelium containing intestinal metaplasia (IM) with globet cells, a condition considered as a precursor of esophageal adenocarcinoma. The appereance of BE is clearly vinculated to gastroesophageal reflux desease, which can be treated with proton pump inhibitor (PPI) therapy or by antireflux surgery. One of the endoscopic treatment modalities available for BE is radiofrequency ablation (RFA) using Barrx® system (Medtronic). Currently, endoscopy with biopsy is the gold standard for the diagnosis and surveillance for BE. However, it does not allow the diagnosis in advance of individuals who have a greater predisposition to cancer. Due to this, the development of strategies such as biomarkers is neccesary. This will assist us to stratify the EAC risk for each individual and thus, consider the ablative therapy in those patients with high risk of neoplasia. In order for the study to be carried out, patients with BE were selected from our hospital follow-up and were part of a previous randomised study. These patients received PPI therapy and antireflux surgery. We defined the efficacy of the treatment when we observe absence of acid reflux in ambulatory pH monitoring. To these selected patients we carried out radiofrequency ablation and endoscopic, histologic and immunohistochemical surveillance and, subsequently the results in both groups were compared. This study of patient cohort, single centre and experimental with 26 patients (14 with PPI therapy and 12 with Nissen fundoplication) was carried out at Virgen de la Arrixaca Hospital in Murcia (Spain), between May 2013 and May 2021. The study was approved by the Ethics Committee and the patients who participated gave their consent. All the patients were treated by RFA using Barrx® system. The Barrett length was classified according to C&M criteria. The surveillance was made with high resolution endoscopy and biopsies were taken using the Seattle protocol. Patients were incluided without dysplasia and with low grade dysplasia BE, excluding high grade dysplasia BE or carcinoma. The complete erradication of IM (CE-IM) was considered when there were no macroscopic data without IM on biopsy. Of 26 patients treated with RFA, 88.5% were male with a median of 47.9 ± 11.8 years and with a median Barrett’s length of 5.4 ± 1.8 cm. The median of treatments applied was 3.4 ±1.7 with no differences between the two groups. The efficacy of the ablative technique was high, with a CE-IM in 88.5%. The most frequently reported adverse effects after the directed clinical interview were chest pain in 46.2% and odynophagia in 30.8%. The most severe complication was stenosis (3.8%) which neccesitated endoscopic dilation treatment on two occasions. The following endoscopic surveillance lasted 3.9 ± 1.9 years. During this period, recurrences appeared in 13% of all patients who achieved the CE-IM. It should be noted that all the recurrences occured in the surgical treatment group, detected at 2.3 ± 1.5 years. Differences between the biomarkers were not observed within both groups of treatment. However, a regression of immunohistochemical activity in the cases of complete erradication of IM was observed together with its persistence when BE has not been erradicated. It can be concluded that RFA a safe and efficacious treatment that achieves the erradication of BE at endoscopic, histological and immunohistochemical levels with few side effects and low rates of complications.