Estudio comparativo de la gammagrafía portátil frente al doppler transcraneal para el diagnóstico precoz de muerte encefálica

Abstract

Introducción: Dentro de los diagnósticos clínicos que realiza el médico durante su ejercicio profesional, pocos requieren de una meticulosidad y una exigencia tan altas como el diagnóstico de muerte encefálica (“ME”). Implica la ausencia permanente de las funciones del tronco encefálico y es un acontecimiento irreversible que consiste en el cese de las funciones cerebrales que rigen al individuo, incluida la capacidad del tronco encefálico para regular las actividades respiratorias y vegetativas. Este concepto permite la supervivencia de los tejidos y órganos de forma aislada, pudiendo ser mantenidos de forma artificial. La muerte del cerebro equivale a muerte completa del individuo. El concepto de ME se describió por primera vez en 1959. En España se publica en el año 2012 el Real Decreto 1723/2012, que recoge los requisitos técnicos necesarios para llevar a cabo un diagnóstico válido de ME. Según establece la ley española, es preciso recurrir a pruebas complementarias, junto con una rigurosa exploración física, en casos particulares. Las pruebas diagnósticas se dividen en dos grupos: las que evalúan función neuronal y las que valoran el flujo sanguíneo cerebral. Existen múltiples estudios que tratan de buscar la prueba que más se acerque al diagnóstico ideal, siendo uno de los requisitos clave el poder realizarla a pie de cama del paciente, ser reproducible, asequible, poco invasiva y con disponibilidad. Hipótesis: La gammagrafía portátil (“GP”) es un procedimiento con muy elevada rentabilidad diagnóstica y resulta superior al doppler transcraneal (“DTC”). Adicionalmente, la gammagrafía portátil, siempre que esté disponible, se aproxima por sus características al “gold standard” para el diagnóstico de ME. Objetivos: Conocer la sensibilidad del DTC y de la GP en la confirmación diagnóstica de ME en nuestra serie. Como objetivo secundario nos proponemos evaluar la concordancia de resultados en nuestra serie entre la GP y el DTC para confirmar el diagnóstico de ME. Material y Método: Se ha llevado a cabo una recogida prospectiva de datos de los pacientes con diagnóstico de ME en el servicio de Medicina Intensiva del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. Se han recogido datos de individuos de ambos sexos, sin restricción de edad, que tengan una exploración física compatible con ME. Se les ha sometido a dos test complementarios: DTC y GP. Resultados: Fueron reclutados 110 pacientes con exploración clínica de ME. 66 fueron hombres y 44, mujeres. La mediana de edad fue de 58.5 años. Las causas de ME fueron ACV hemorrágico (42/109: 38.5 %), TCE (22/109: 20.1 %), HSA (14/109:12.8 %), ACV isquémico (12/109:11 %), encefalopatía postanóxica (11/109:10 %), edema tóxico-metabólico (8/109:7.3 %) y 1 paciente de causa desconocida. La exploración física fue completa en 101 pacientes. Un 84.5 % (93/110) de los pacientes fueron estudiados con los 2 test complementarios (93 fallecidos), un 1.8 % sólo con DTC (2 pacientes) y un 10.9 % sólo con GP (12 pacientes). El resto fueron diagnosticados por otros medios. Se realizaron 95 DTC, siendo concluyente con el diagnóstico en 55 de ellos (sensibilidad 61.7 %). El valor predictivo positivo fue del 90.1 %. En 29 casos el DTC fue indeterminado, no siendo capaz de ver flujo en alguno de los territorios explorados (29/95). Se encontraron 6 falsos positivos y 5 falsos negativos del DTC. La GP tuvo una sensibilidad y un valor predictivo positivo del 100 %. Ambos test fueron concordantes en 55 casos para diagnosticar la ME. Un 67.2 % fueron donantes. Un 24.5 % tuvo alguna contraindicación clínica para la donación, un 8.1 % de familiares negaron la donación. Conclusiones: El DTC en nuestra serie tiene una baja sensibilidad para ser empleado únicamente de forma fiable para diagnosticar la ME. La GP en nuestra serie tiene una sensibilidad del 100 % para el diagnóstico de ME. La GP se realiza a pie de cama, es reproducible, no genera toxicidad a los órganos, y su dosis de radiación no supera el límite de dosis efectiva para trabajadores expuestos. Se trata de una prueba que se aproxima al test diagnóstico ideal.

Introduction: Within the clinical diagnoses made by doctors during their professional practice, few require such high accuracy and demand as the diagnosis of brain death (“BD”). This involves the permanent absence of brainstem functions and is an irreversible event that consists of the cessation of brain functions that govern the person, including the ability of the brainstem to regulate respiratory and vegetative activities. This concept implies the survival of tissues and organs in isolation, which can be kept alive artificially. The death of the brain is equivalent to a complete death of the individual. The concept of BD was first described in 1959. In Spain, the Real Decreto 1723/2012, published in 2012, includes the necessary technical requirements to perform a valid BD diagnosis. According to the Spanish legislation, in particular cases, it is necessary to resort to complementary tests, together with an exhaustive physical examination. Diagnostic tests are divided into two groups: one assessing the neuronal function and one assessing the cerebral blood flow. There are multiple studies trying to find the test that is closest to the ideal diagnosis, the key requirements being to be able to perform it at the patient's bedside, be reproducible, affordable, minimally invasive and available. Hypothesis: Portable scintigraphy (“PS”) is a procedure with a very high diagnostic yield and is superior to transcraneal Doppler (“TCD”). Additionally, PS, whenever available, is close to the "gold standard" for the brain death diagnosis thanks to its own characteristics. Objectives: To know the sensitivity of TCD and PS in the diagnostic confirmation of BD in our series. As a secondary objective, we propose to evaluate the concordance of results in our series between PS and TCD to confirm the diagnosis of BD. Material and Methods: A prospective collection of data from patients diagnosed with BD in the Intensive Care Medicine service of the Virgen de la Arrixaca University Clinical Hospital in Murcia has been carried out. Data has been collected from individuals of both sexes, without age restriction, who have a physical examination compatible with BD. They underwent two complementary tests: TCD and PS. Results: 110 patients with clinical exploration of BD were recruited. 66 were men and 44 women. The median age was 58.5 years. The causes of BD were hemorrhagic stroke (42/109: 38.5 %), TBI (22/109: 20.1 %), SAH (14/109:12.8 %), ischemic stroke (12/109:11 %), postanoxic encephalopathy (11/109:10 %), toxic-metabolic edema (8/109:7.3 %), 1 patient dying of unknown cause. Physical examination was complete in 101 patients. 84.5 % (93/110) of the patients were studied with the two complementary tests (93 deceased), 1.8 % only with TCD (2 patients) and 10.9 % only with PS (12 patients). The rest were diagnosed by other means. 95 TCDs were performed, being conclusive with the diagnosis in 55 of them (sensitivity 61.7 %). The positive predictive value was 90.1 %. In 29 cases the TCD was indeterminate, not being able to see flow in any of the explored territories (29/95). 6 false positives and 5 false negatives of TCD were found. GP had a sensitivity and a positive predictive value of 100 %. Both tests were concordant in 55 cases to diagnose BD. 67.2 % were donors. 24.5 % had some clinical contraindication for donation, 8.1 % of family members denied donation. Conclusions: The TCD in our series has too low a sensitivity to be used as the only reliable way to diagnose BD. The PS in our series has a sensitivity of 100 % for the diagnosis of BD. PS is performed at the bedside, it is reproducible, it does not generate organ toxicity, and its radiation dose does not exceed the effective dose limit for exposed workers. This is a test that approximates the ideal diagnostic test.