Incremento de mortalidad debido al retraso de la intubación en la insuficiencia respiratoria aguda tratada con ventilación no invasiva

Abstract

Introducción: La ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado eficacia en el tratamiento de la exacerbación grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el edema pulmonar cardiogénico. A pesar de la ausencia de una fuerte evidencia, su uso se ha extendido a otras etiologías de fracaso respiratorio, tanto agudo (IRA) como crónico, debido a que, en determinados casos, evita la intubación. Aún en las indicaciones con elevado grado de recomendación para su utilización, el porcentaje de fracaso de esta terapia respiratoria es muy variable, oscilando entre 5% y 60%, dependiendo de la etiología del fracaso respiratorio. El momento de fracaso de la VNI también es muy variable, pudiendo producirse desde el primer momento de inicio de la terapia, hasta varios días más tarde. Por dicho motivo, aunque existen criterios bien definidos para la intubación, el momento para considerar que la VNI ha fracasado, debiéndose interrumpir e intubar al paciente debe individualizarse. Debido a esto, se puede producir un retraso en la intubación que puede ser perjudicial para el paciente, ya que la persistencia de una situación de insuficiencia respiratoria puede favorecer la disfunción multiorgánica y, finalmente, el fallecimiento del paciente. El objetivo principal del estudio fue analizar si el retraso en la intubación en los pacientes con fracaso de la VNI influye en el pronóstico, pudiendo incrementar la mortalidad. Material y métodos: Estudio observacional y prospectivo de todos los pacientes que, de forma consecutiva, entre enero de 1997 a diciembre de 2017, ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con diagnóstico de IRA de cualquier etiología y que fueron intubados por fracaso de la VNI. Se analizaron variables de carácter demográfico, clínico, analítico y evolutivo. Las variables se expresaron como medias ± desviación estándar, mediana y rango intercuartil, y como frecuencias absolutas y relativas. Se realizó análisis univariante para la asociación entre variables con mortalidad hospitalaria y las significativas se incluyeron en un modelo de regresión logística. Además, se realizó análisis de propensión para analizar la relación entre el momento de intubación y evolución hospitalaria.

Resultados: Se analizaron 885 pacientes. La edad media era de 63 ± 16 años y el 61,1% eran hombres. La puntuación SAPS II era 49,4 ± 15,4 puntos. El 79,4% presentaban IRA hipoxémica. Las etiologías más frecuentes fueron neumonía (259 pacientes) y SDRA (168 pacientes). Según el momento de fracaso de la VNI, el más frecuente fue entre la primera y duodécima hora (37,9%). Las complicaciones relacionadas con la VNI fueron frecuentes, observándose en el 36,4% (322 pacientes). La mortalidad en UCI fue del 52% y la hospitalaria del 57%. Las variables relacionadas con la evolución fueron múltiples. El tiempo hasta la intubación orotraqueal desde el inicio de la VNI es mayor en los pacientes que finalmente fallecen en el hospital. Mediante análisis multivariante las variables independientes que se relacionan con un peor pronóstico fueron las horas hasta intubación, SAPS II, SOFA al ingreso, edad, inmunodepresión, complicaciones de la VNI y procedencia del paciente. Al agrupar los pacientes en cinco tramos de tiempo hasta la intubación se observó un incremento progresivo de la mortalidad a medida que se prolongaba la VNI. Mediante análisis de propensión se establece una relación entre intubación más tardía y una mayor mortalidad hospitalaria, siendo mayor cuando el punto de corte del momento de la intubación era de 12 horas.

Conclusiones: El retraso en la intubación, medido como el número de horas entre el inicio de la VNI y el momento de la intubación, se relacionó claramente con un peor pronóstico en los pacientes con IRA, con un incremento de las complicaciones, estancia y mortalidad.

Introduction: Noninvasive ventilation (NIV) has demonstrated efficacy in the treatment of severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and cardiogenic pulmonary edema. Despite the absence of strong evidence, its use has been extended to other etiologies of respiratory failure, both acute (ARF) and chronic, due to the fact that, in certain cases, it avoids intubation. Even in indications with a high degree of recommendation for its use, the failure rate of this respiratory therapy is highly variable, ranging from 5% to 60%, depending on the etiology of respiratory failure. The timing of failure of NIV is also highly variable and it can occur from the first moment of initiation of therapy to several days later. For this reason, although there are well-defined criteria for intubation, the timing to consider that NIV has failed, and the patient should be discontinued and intubated must be individualized. This can lead to a delay in intubation that can be detrimental to the patient, since the persistence of respiratory failure can develope multiorgan dysfunction and, finally, patient death. The main objective of the study was to analyze whether delayed intubation in patients with NIV failure influences prognosis and may increase mortality.

Material and methods: Observational and prospective study of all patients who, consecutively between January-1997 and December-2017, were admitted to the Intensive Care Unit (ICU) with a diagnosis of ARF of any etiology and who were intubated due to NIV failure. Demographic, clinical, analytical and evolutionary variables were analyzed. The variables were expressed as means ± standard deviation, median and interquartile range, and as absolute and relative frequencies. Univariate analysis was performed for the association between variables with hospital mortality and the significant variables were included in a logistic regression model. In addition, propensity matched analysis was performed to analyze the relationship between the time of intubation and hospital outcome.

Results: A total of 885 patients were analyzed. The mean age was 63 ± 16 years and 61,1% were men. The SAPS II score was 49,4 ± 15,4 points. Hypoxemic ARF was present in 79,4%. The most frequent etiologies were pneumonia (259 patients) and ARDS (168 patients). According to the time of NIV failure, the most frequent was between the first and twelfth hour (37,9%). Complications related to NIV were frequent, being observed in 36,4% (322 patients). ICU mortality was 52% and in-hospital mortality 57%. The variables related to evolution were varied. Time to endotracheal intubation from the start of NIV was longer in patients who finally died in hospital. By multivariate analysis, the independent variables related to worse prognosis were hours to intubation, SAPS II, SOFA on admission, age, immunosuppression, NIV complications and patient origin. According five time-to-intubation intervals, patients showed a progressive increase in mortality as NIV was prolonged. Propensity matched score analysis established a relationship between later intubation and higher in-hospital mortality, being higher when the cut-off point at the time of intubation was 12 hours.

Conclusions: Delayed intubation, measured as the number of hours between start of NIV and time to intubation, was clearly related to a worse prognosis in patients with ARF, with increased complications, length of stay and mortality