Recebado anterógrado hemático como una herramienta de perfusión para la recuperación intensificada del paciente sometido a circulación extracorpórea

Abstract

Introducción: Las terapias extracorpóreas constituyen un cuerpo de conocimientos que, desde la primera Circulación Extracorpórea (CEC) en 1953, persigue el adecuado soporte cardiorrespiratorio del paciente y la cardioprotección a fin de permitir el éxito de la cirugía a corazón parado. A pesar de la constante evolución a nivel tecnológico y científico, la recuperación intensificada del paciente y la protección de su estado cognitivo continúan siendo los principales retos. Objetivos: Evaluar si la aplicación del procedimiento estandarizado conocido como Recebado Anterógrado Hemático (HAR) representa una medida segura y reproducible con la que poder implementar la recuperación de los pacientes operados bajo CEC. Metodología: Se realizó un análisis preliminar de los beneficios en una muestra retrospectiva de pacientes de alto riesgo sometidos a CEC, mediante una metodología de análisis de puntaje por propensión. Se analizaron las diferencias en cuanto a la morbimortalidad y el sangrado en el postoperatorio temprano, la incidencia de tiempos de ventilación mecánica prolongada (>10 horas), la necesidad estancia en UCI superior a 2 días, el requerimiento transfusional durante las primeras 24h y hasta el alta, así como sus costes derivados. En una segunda fase, se realizó un estudio prospectivo aleatorizado analizando la bioseguridad del procedimiento de HAR, a nivel de embolia gaseosa y determinando su impacto sobre la praxis cognitiva durante el postoperatorio temprano (tras el 2º dia en planta) y a medio plazo (4 meses). Resultados: La aplicación de HAR redujo la exposición a cualquier hemoderivado hasta el alta en un 59,87%,( p=0.001). Durante las primeras 24h redujo la transfusión de hematíes en un 47,55%, de plasma, en un 10,31% y de plaquetas, en un 28,86% (p=0.001). Tras 24h desde la cirugía, y hasta el alta, se vio reducido el consumo de hematíes en un 33.96% y de plasma, en un 3,99% (p<0.05). El requerimiento de ventilación mecánica prolongada se redujo en un 13,89% y se aumentó el alta precoz de UCI en un 16,28% (p<0.05). Las diferencias en cuanto a morbilidad, mortalidad y sangrado precoces no alcanzaron la significación estadística. El ahorro mínimo de costes directos derivado de HAR se estimó en más de 500 € por paciente tratado, pudiendo representar un ahorro global superior a los 1936 € por paciente tratado. Su aplicación redujo más de 7 veces la exposición a volúmenes embólicos superiores a 1µl así y presentó un carácter protector frente a la embolia, reduciendo el volumen entregado al paciente a través de la CEC en un 74% (p<0.05). Se observó que los tratados presentaron una mínima merma de la praxis cognitiva en el postoperatorio temprano y una importante mejoría con respecto a la evaluación basal a los 4 meses, en contraposición con el deterioro observado en aquellos pacientes del grupo control (p<0.05). Conclusiones: HAR es una herramienta que puede reducir el impacto de la derivación extracorpórea, disminuyendo la exposición a hemoderivados durante el proceso así como los requerimientos de ventilación mecánica e ingreso en UCI de manera prolongada y sus costes derivados. Por otro lado, la aplicación de HAR no sólo ha demostrado ser una práctica segura a nivel embólico y neurocognitivo, si no que presenta un carácter protector frente a la entrega de émbolos gaseosos derivados del inicio de la CEC y de la praxis cognitiva del paciente a corto y medio plazo. Se requiere la realización de futuros estudios prospectivos aleatorizados que ahonden en su influencia a nivel de morbilidad, mortalidad así como del sangrado en el postoperatorio temprano y validen las observaciones de la presente investigación.

Background: The Extracorporeal Therapies constitute a discipline of knowledge that, since the first successful cardiopulmonary bypass procedure, achieved in 1953, aims to provide an adequate cardiopulmonary support and a cardiopreservation, to provide a succesful outcome of the non-beating heart surgery. Despite the constant scientific and technological evolution, the enhanced recovery and the preservation of the cognitive performance of the patient still represent the main challenges of the process. Objectives: To evaluate if the application of the Hematic Antegrade Repriming (HAR) standardized procedure represents a safe and replicable measure to enhance the recovery of the patients under cardiopulmonary bypass. Methodology: A preliminary analysis of the benefits related to the application of HAR was performed in the first series of patients. To estimate the effect of the treatment, a propensity score Matching methodology was applied considering a retrospective cohort, with similar characteristics, as control group. Differences in early mortality, morbidity and bleeding were assessed, as well as the exposure to extended mechanical ventilation (10 hours) and ICU stay (>2 days), transfusión within the first 24h, transfusión until discharge and costs. Additionally, a prospective and randomized study, assessing the embolic impact, as well as the short and mid-term (4 months) changes in cognitive performance was performed in the context of a Clinical Trial, to determine the biosafety of HAR procedure. Results: HAR application reduced the exposure to any bioproducts until discharge in 59,87%,( p=0.001). Within the first 24 hours it avoided the transfusion of red blood cell in 47,55%, plasma, 10,31% and platelets, in 28,86% (p=0.001). In the period between the first 24 postoperative hours and discharge, HAR avoided the transfusión of red blood cells in 33.96% and plasma, in 3,99% (p<0.05). The incidence of extended mechanical ventilation was reduced in 13,89% and the early discharge from ICU (< 2 days) was increased in 16,28% (p<0.05). Differences in early morbidity, mortality and bleeding were not statistically significant. The minimum cost saving in direct expenses related to HAR exceeded 500 € per treated patient, that represented more than 1936 € per treated, in total costs. It´s application reduced in 7 times the exposure to embolic volumes >1 µl and a protective role against emboli, reducing the total volume delivered to the patient through the circuit in 74% (p<0.05). A slight cognitive performance decay in the early postoperative period as well as an improvement in the mid-term evaluation was found in treated, oppositely to controls that expressed a permanent decline (p<0.05). Conclusions: HAR is a strategy that may decrease the impact of cardiopulmonary bypass, by reducing the exposure to blood products during the process as well as the prolonged mechanical ventilation and ICU stay requirements and the related costs. On the other side HAR demonstrated to be a safe practice in terms of emboli and cognition. Furthermore, it presents a protective role against the embolic delivery during the CPB initiation as well as the short and mid-term cognitive performance decline. Further prospective and randomized studies are required to properly evaluate the influence of HAR in morbidity mortality, bleeding and validate the findings of the current research.