Importancia del Factor XI de la coagulación en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos positivos

Abstract

Antecedentes y objetivos: el diagnóstico del síndrome antifosfolípido (SAF) se basa en la combinación de eventos clínicos (trombosis venosa y/o arterial y/o complicaciones obstétricas como abortos espontáneos y/o recurrentes e insuficiencia placentaria) y la detección de anticuerpos antifosfolípidos (aFL) circulantes. Es una de las causas más comunes de trombofilia adquirida en la población general y causa importante de morbilidad en el embarazo. Actualmente, el tratamiento del SAF es la anticoagulación oral (ACO) indefinida con fármacos antivitamina K (AVK). Aunque los factores de riesgo cardiovascular incrementan el riesgo de trombosis en pacientes con aFL, desgraciadamente no se disponen de biomarcadores con claro valor pronóstico. El factor XI (FXI) de la coagulación podría ser un excelente candidato ya que se ha relacionado estrechamente con la patología trombótica: niveles elevados de FXI en sangre se asocia con mayor riesgo trombótico, mientras que la deficiencia de FXI tiene un potente efecto antitrombótico, y se ha demostrado que el FXI puede ser una diana de los aFL. Por ello, nuestra hipótesis fue que los niveles de FXI podrían tener valor pronóstico en pacientes con aFL. Los objetivos de este estudio fueron: identificar elementos implicados en el riesgo trombótico en pacientes con aFL positivos, evaluando especialmente el papel del FXI; describir las características funcionales, biológicas y moleculares de los casos con deficiencia de FXI; estudiar la posible interferencia del déficit del FXI en la determinación de los aFL; y elaborar una escala predictiva que ayude a estimar el riesgo trombótico en pacientes con aFL positivos. Material y métodos: estudio multicéntrico, transversal y observacional, con componente analítico, sobre una base de datos prospectiva, en el que se incluyeron pacientes mayores de 18 años, portadores asintomáticos de aFL y pacientes diagnosticados de SAFp trombótico y/u obstétrico, atendidos en la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (UEAS) del hospital general universitario Morales Meseguer (HGUMM) y los detectados en la base de datos del laboratorio y del Servicio de Documentación del mismo hospital. Se analizaron variables clínicas, analíticas y epidemiológicas y se llevó a cabo un estudio bioquímico (Western blot) y funcional (FXI:C con dos activadores diferentes) en todos los pacientes completando un estudio molecular del gen F11 mediante secuenciación y MLPA en los casos con deficiencia de FXI. Realizamos un análisis de regresión logística binaria y en base a sus resultados se diseñó una escala de estimación de riesgo trombótico. La capacidad predictiva de los modelos se analizó mediante curvas ROC. Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico SPSS Statistics v23. Resultados: se analizaron 347 pacientes que cumplieron los criterios de selección. La media de FXI:C con SynthAFax (SFX) fue de 114,3% (DE 31,4); mientras que la mediana de FXI:C determinada con SynthASil (SS) fue de 105,3% (RIC 36,8). Los valores de FXI:C fueron significativamente más altos en pacientes con SAF que en los portadores asintomáticos de aFL (AAF). Los casos con niveles protrombóticos de FXI (> 150%) fueron 14 veces más altos en el grupo SAF (OR= 14,95; IC95%:1,95–114,83; p= 0,009), mientras que los casos con deficiencia de FXI (<70%) fueron 4 veces más altos en el grupo AAF (OR= 4,93; IC95%:1,31–18,54; p= 0,018). En tres casos la deficiencia de FXI se justificaba por causas genética, dos portadores de la variante Ashkenazí p.Glu135Ter; mientras que los análisis de dilución confirmaron la presencia de inhibidores en los 11 pacientes restantes con deficiencia de FXI. En el análisis multivariado se confirmaron como factores de riesgo independientes para evento clínico en pacientes con aFL positivos variables anteriormente implicadas en SAF como la dislipemia, el isotipo IgG de los aB2GP1 y el AL; pero nuestro estudio es el primero que muestra el importante valor pronóstico de los niveles de FXI, tanto en exceso (OR= 11,57; IC95%:1,47–90,96; p= 0,020); como en déficit (OR= 0,29; IC95%:0,05–0,85; p= 0,029). Siguiendo el modelo estadístico de Sciascia, realizamos una escala predictiva de evento clínico para pacientes con aFL positivos basada en coeficientes , incluyendo por primera vez el FXI entre los ítems, la escala APS-FXI. Mediante curva ROC demostramos que el APS-FXI tenía un mejor ajuste y capacidad de predicción en nuestra cohorte de pacientes con aFL positivos que la escala aGAPSS. Conclusiones: en nuestra población de pacientes con aFL positivos, los niveles elevados de FXI (FXI:C> 150%) se asociaron con un riesgo 14 veces mayor de padecer un evento trombótico, mientras que en los casos de deficiencia de FXI (FXI:C< 70%) el riesgo de sufrir eventos clínicos disminuye casi 5 veces. En la mayoría de nuestros casos con FXI:C< 70%, la deficiencia era adquirida. Sólo en 3 de los casos con déficit se identificó una base congénita, identificando en dos de ellos, por primera vez en España, una mutación característica de la población judía Ashkenazí. En nuestro estudio se confirmó la asociación del AL con los eventos trombóticos en el SAF. El AL fue el único de los aFL que se mantuvo en el análisis multivariante como factor de riesgo independiente de evento clínico en los pacientes con SAF; además la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como HTA, DLP y IMC> 30 Kg/m2 fue significativamente mayor en el grupo SAF en comparación con el grupo AAF. La buena correlación de los niveles de FXI con la patología trombótica en paciente con aFL positivos, apoyaría el empleo de escalas pronósticas que incluyeran la determinación de los niveles de FXI en la estimación del riesgo trombótico.

Background and objectives: the diagnosis of antiphospholipid syndrome (APS) is based on the combination of clinical events (venous and / or arterial thrombosis and / or obstetric complications such as spontaneous and / or recurrent abortions and placental insufficiency) and the detection of circulating antiphospholipid antibodies (aPL). It is one of the most common causes of acquired thrombophilia in the general population and a major cause of morbidity in pregnancy. Currently, the treatment of APS is indefinite oral anticoagulation (OAC) with antivitamin K (VKA) drugs. Although cardiovascular risk factors increase the risk of thrombosis in patients with aPL, unfortunately there are no biomarkers with a clear prognostic value. The factor XI of coagulation cascade (FXI) could be an excellent candidate since it has been closely related to thrombotic pathology: elevated levels of FXI in the blood are associated with increased thrombotic risk, whereas FXI deficiency has a potent antithrombotic effect, and FXI has been shown to be a target of aPL. Therefore, our hypothesis was that FXI levels could have prognostic value in patients with aPL. The objectives of this study were: to identify elements involved in thrombotic risk in patients with positive aPL, especially evaluating the role of FXI; describe the functional, biological, and molecular characteristics of cases with FXI deficiency; study the possible interference of the FXI deficit in the determination of aPL; and develop a predictive scale to help estimate thrombotic risk in patients with positive aPL. Material and methods: multicenter, cross-sectional and observational study, with an analytical component, on a prospective database, which included patients older than 18 years, asymptomatic carriers of aPL and patients diagnosed with thrombotic and/or obstetric APS, treated in the Systemic Autoimmune Diseases Unit of the Morales Meseguer general university hospital and those detected in the database of the laboratory and the Documentation Service of the same hospital. Clinical, analytical and epidemiological variables were analyzed, and a biochemical (Western blot) and functional study of FXI (FXI:C with two different activators) was carried out in all patients, completing a molecular study of the F11 gene by sequencing and MLPA in cases with FXI deficiency. We performed a binary logistic regression analysis and based on its results, a thrombotic risk estimation scale was designed. The predictive capacity of the models was analyzed using ROC curves. The calculations were carried out with the statistical package SPSS Statistics v23. Results: 347 patients who met the selection criteria were analyzed. The mean FXI:C with SynthAFax (SFX) was 114.3% (SD 31.4); while the median FXI:C determined with SynthASil (SS) was 105.3% (IQR 36.8). FXI:C values were significantly higher in patients with APS than in asymptomatic carriers of aPL (AAF). Cases with prothrombotic levels of FXI (> 150%) were 14 times higher in the APS group (OR= 14,95; 95% CI: 1.95-114.83; p= 0.009), while the cases with FXI deficiency (<70%) were 4 times higher in the AAF group (OR= 4.93; 95% CI: 1.31-18.54; p= 0.018). In three cases FXI deficiency was caused by genetic defects in F11, two carrying the Ashkenazy p.Glu135Ter variant; while dilution analyzes confirmed the presence of inhibitors in the remaining 11 patients with FXI deficiency. Multivariate analysis confirmed dyslipidemia, the IgG isotype of aB2GP1 and AL as independent risk factors for clinical events in patients with positive aPL, variables previously involved in APS; but our study is the first one to show the prognostic role of FXI levels, so much in excess (OR= 11.57; 95% CI: 1.47-90.96; p= 0.020); as in deficit (OR= 0.29; 95% CI: 0.05-0.85; p= 0.029). Following the statistical model of Sciascia, we carried out a predictive scale of clinical event for patients with positive aPL based on  coefficients, including for the first time FXI among the items, the APS-FXI scale. Through ROC curve we demonstrated that the APS-FXI scale had a better fit and predictability in our cohort of patients with positive aPL than the aGAPSS scale. Conclusions: in our population of patients with positive aPL, elevated levels of FXI (FXI: C>150%) were associated with a 14 times greater risk of suffering a thrombotic event, while in cases of FXI deficiency (FXI: C<70 %) the risk of suffering clinical events decreases almost 5 times. Most of our cases with FXI:C<70%, had an acquired cause. Only in 3 cases with FXI deficiency had, a congenital base, identifying in two of them, for the first time in Spain, a characteristic mutation of the Ashkenazy Jewish population. In our study, the association of LA with thrombotic events in APS was confirmed. LA was the only one of the aPL that remained in the multivariate analysis as an independent risk factor for a clinical event in patients with APS. Also the prevalence of cardiovascular risk factors such as hypertension, DLP and BMI> 30 Kg / m2 was significantly higher in the APS group compared to the AAF group. The good correlation of FXI levels with thrombotic pathology in patients with positive aPL would support the use of prognostic scales that include the determination of FXI levels in the estimation of thrombotic risk.