Análisis de la seguridad y eficacia en el manejo de los procedimientos invasivos en una cohorte de pacientes bajo terapia anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K

Abstract

Introducción. La prevalencia de pacientes con tratamiento anticoagulante oral está aumentando significativamente en los últimos años, afectando aproximadamente al 1,5% de la población, en su mayoría como profilaxis del ictus asociado a la fibrilación auricular. Dada la cronicidad de este tratamiento, es posible que en algún momento el paciente deba ser sometido a un procedimiento invasivo. En los pacientes que toman antagonistas de la vitamina K (AVK), el procedimiento comúnmente aceptado en caso de intervención que requiera un procedimiento invasivo es la sustitución temporal de los AVK por heparinas de bajo peso molecular (HBPM), lo que se denomina terapia puente. Sin embargo, esta práctica carece de evidencia científica suficiente y los últimos meta-análisis, documentos de revisión y de consenso sugieren que esta práctica puede no suponer en mayor beneficio clínico.

Objetivos. Revisar los procedimientos invasivos, el tratamiento aplicado y los eventos adversos periprocedimiento en una cohorte de pacientes anticoagulados con AVK por diversas patologías.

Material y métodos. Se ha revisado el historial clínico de 559 pacientes procedentes de nuestra cohorte de pacientes bajo tratamiento con AVK y se han recogido los procedimientos invasivos desde el 1 de abril de 2017 al 30 de septiembre de 2019. Se ha estratificado el riesgo trombótico y hemorrágico según las escalas de riesgo de la práctica clínica habitual, así como el riesgo hemorrágico del procedimiento. Se han recogido los eventos adversos relacionados con el procedimiento (hasta 30 días post-procedimiento): ictus o embolismo sistémico, hemorragia mayor, hemorragia no mayor clínicamente relevante y hemorragia menor (según los criterios ISTH).

Resultados. Se analizaron un total de 716 procedimiento invasivos en los 559 pacientes. De éstos, 443 (62%) recibieron terapia puente, en su mayoría con HBPM a dosis profilácticas (333 procedimientos, 46%). De los que no recibieron terapia puente (273 procedimientos, 38%), en 201 intervenciones suspendieron el AVK sin recibir HBPM. En un total de 104 (14.5%) procedimientos de los pacientes se encontraban en tratamiento antiagregante concomitante, de los cuales la mayoría parecen haber continuado el tratamiento durante la intervención. Se produjo una trombosis arterial y 36 eventos hemorrágicos (incidencia del 5%). De éstos, 14 eran hemorragias mayores y no mayores pero clínicamente significativas, todas éstas en pacientes en terapia puente, y 22 eran hemorragias menores. Ser portador de una prótesis valvular (HR 2,86 [IC 95% 1,40-5,84]; p=0.004), el uso concomitante de antiagregantes (HR 2,16 [IC 95% 1,06-4,40]; p=0.033) y el empleo de HBPM como terapia puente (HR 2,67 [IC 95% 1,10-6,47]; p=0.029) mostraron asociarse de forma independiente con el riesgo de eventos hemorrágicos periprocedimiento. Tras ajustar por tipo de procedimiento invasivo, únicamente la cirugía mayor (HR 3,62 [IC 95% 1,34-9,76]; p=0.011) y la terapia puente con HBPM demostraron ser predictores de eventos hemorrágicos periprocedimiento (HR 3,32 [IC 95% 1,21-9,13]; p=0.020)

Conclusiones. El empleo de terapia puente con heparina demostró relacionarse de forma independiente con un riesgo significativamente superior de sufrir hemorragias periprocedimiento. Tal y como sugieren las ultimas guías de práctica clínica, es necesaria una mejor estratificación de los pacientes, no estando indicada la terapia puente en todos ellos.

Introduction: Prevalence of patients with anticoagulant therapy has increased significantly in recent years, affecting approximately 1.5% of the population, mostly for stroke prevention associated with atrial fibrillation. Given the chronicity of this therapy, it is possible that at some point the patient must undergo an invasive procedure. In patients taking vitamin K antagonists (VKAs), the commonly accepted procedure for intervention requiring an invasive procedure is the temporary replacement of VKAs with low-molecular-weight heparin (LMWH), which is called bridging therapy. However, this practice lacks sufficient scientific evidence and the latest meta-analyses, reviews and consensus documents suggest that this practice may not lead to higher clinical benefit.

Objectives: review the invasive procedures, the treatment applied and the periprocedural adverse events in a cohort of anticoagulated patients with VKA due to various indications.

Material and methods: The clinical history of 559 patients from our cohort of patients under treatment with VKA was reviewed and invasive procedures were collected from April 1, 2017 to September 30, 2019. Thrombotic and hemorrhagic risks have been stratified according to risk scores from routine clinical practice, as well as the hemorrhagic risk of the procedure. Adverse events related to the procedure (up to 30 days post-procedure) have been collected: stroke or systemic embolism, major bleeding, clinically relevant non-major bleeding, and minor bleeding (according to ISTH criteria).

Results. A total of 716 invasive procedures were analyzed in 559 patients. Of these, 443 (62%) received bridging therapy, mostly with LMWH at prophylactic doses (333 procedures, 46%). Of those who did not receive bridging therapy (273 procedures, 38%), in 201 interventions they discontinued VKA without receiving LMWH. In a total of 104 (14.5%) invasive procedures, the patients were under concomitant antiplatelet treatment, of which the majority seemed to have continued this treatment during the intervention. There was one arterial thrombosis and 36 bleeding events (incidence 5%). Of these, 14 were major and/or non-major clinically rellevant bleeding, all of these in bridging therapy patients, and 22 were minor bleeds. Carriers of valve prostheses (HR 2.86 [95% CI 1.40-5.84]; p=0.004), concomitant use of antiplatelets (HR 2.16 [95% CI 1.06-4.40]; p=0.033) and the use of LMWH as bridging therapy (HR 2.67 [95% CI 1.10-6.47]; p=0.029) were shown to be independently associated with the risk of periprocedural bleeding events. After adjusting for the type of invasive procedure, only major surgery (HR 3.62 [95% CI 1.34-9.76]; p=0.011) and bridging therapy with LMWH proved to be predictors of periprocedural bleeding events (HR 3.32 [95% CI 1.21-9.13]; p=0.020).

Conclusions. The use of bridging therapy with heparin was independently associated with a significantly higher risk of periprocedural bleeding. As suggested by the latest clinical practice guidelines, a better stratification of patients is warranted, and bridging therapy is not indicated in all of them.