Dolor lumbar persistente en pacientes con hernia discal sintomática tratados mediante microdiscectomía : factores de riesgo y propuesta de índice pronóstico

Abstract

Introducción. La hernia discal lumbar se produce por la rotura del anillo fibroso del disco intervertebral. Esto lleva a la salida de parte del contenido discal hacia el canal lumbar produciendo un compromiso de espacio para las estructuras nerviosas. En los casos en los que el tratamiento médico no alivia los síntomas, se indica cirugía que consiste en microdiscectomía o resección del fragmento discal herniado mediante técnicas microquirúrgicas. Es una técnica eficaz en la resolución de los síntomas radiculares, pero tras la intervención, algunos pacientes desarrollan un dolor lumbar persistente (DLP) cuyo origen, prevalencia y factores de riesgo no están bien establecidos en la literatura. Objetivos. Este estudio ha pretendido esclarecer la prevalencia de esta complicación y sus posibles factores de riesgo con el fin de proponer un índice pronóstico. Se han analizado las características de los pacientes con hernia discal lumbar sintomática que precisan una microdiscectomía en nuestro medio. Se ha estudiado la recurrencia herniaria, sus factores de riesgo y su relación con el desarrollo del DLP. Por último, se ha descrito la subluxación articular y su relación con el DLP. Materiales y método. Se trata de un estudio retrospectivo de tipo casos y controles. La muestra estuvo formada por 332 pacientes consecutivos con hernia discal lumbar sintomática tratados mediante microdiscectomía. Se dividió a los pacientes en dos grupos según su evolución clínica y se compararon variables clínicas y radiológicas que pudieran influir en la aparición del DLP. Se aplicó la misma metodología para buscar factores de riesgo de recurrencia herniaria. ix Resultados. El DLP afectó al 29,8% de la muestra y los factores que se asociaron significativamente a su desarrollo fueron: i) tener la hernia discal en el segmento L5-S1 (66,7% frente a 49,8%; p=0,033); ii) la recurrencia de la hernia discal (34,3% frente al 11,2%; p <0,05); iii) la subluxación articular (32,3% frente a 20,6%; p=0,022); iv) los cambios Modic (17,2% frente a 6%; p=0,001); y v) la obesidad (10,1% frente al 0,9%; p <0,001). El dolor lumbar crónico preoperatorio no se asoció de forma significativa al desarrollo de DLP tras la intervención (52,5 frente a 47,2%; p= 0,375). Las variables pretratamiento asociadas al desarrollo de DLP se utilizaron para elaborar el índice pronóstico que clasifica a los pacientes en bajo y alto riesgo. Los pacientes clasificados de alto riesgo desarrollaron un DLP con más frecuencia que aquellos clasificados como bajo riesgo (60% frente al 22,6%; OR= 5,13; IC 95%= 2,83-9,35; p <0,001). La recurrencia herniaria se presentó en el 18,1% de los pacientes y la obesidad fue la única variable relacionada de forma significativa con su aparición (8,3% frente a 2,6%; OR= 3,442; IC95%= 1,053-11,243; p= 0,03). Conclusiones. El DLP es una complicación frecuente tras la cirugía de la hernia discal y sus factores de riesgo son: i) la hernia discal a nivel L5-S1, ii) los cambios Modic, iii) la recurrencia herniaria, iv) la subluxación articular y v) la obesidad. El índice pronóstico propuesto en base a estos factores puede ser de utilidad para predecir el curso clínico tras la microdiscectomía. La recurrencia herniaria es una complicación típica y frecuente tras la microdiscectomía y la obesidad se comporta como un factor de riesgo.

Introduction. Lumbar disc herniation (LDH) refers to the rupture of the intervertebral disc into the spinal canal compressing one or more nerve roots. This produces a clinical syndrome characterized by radicular and lumbar pain and, sometimes, neurological deficit. The Initial treatment of choice is medical, with anti-inflammatory drugs, physical therapy and postural control. Surgery is recommended when symptoms persist more than 4-6 weeks or if a neurological deficit is present. LDH surgery consists of resecting the herniated fragment with microsurgical techniques using minimal invasive approach to the spine, which is called microdiscectomy. This technique is highly effective in resolving pain and early restoring the normal work and physical activity. However, some patients complain of persistent lumbar pain (PLP) after surgery due to progressive degeneration of the operated intervertebral disc. This is a recognized complication in clinical practice but there are few studies about PLP and there is no consensus about its definition and its management.

Objectives. The aim of this study was to clarify the PLP definition, to know its prevalence and associated risk factors. Proposing a prognostic index for PLP was another objective of this study. Recurrent disc herniation prevalence, risk factors and its association with PLP was also analyzed. Finally, we described the facet subluxation and its association with PLP.

Methods. Retrospective study that included patients who were operated by microdiscectomy for lumbar disc herniation (LDH) in our department in the period from 2015 to 2019. We divided the enrolled patients into a PLP group and a non-PLP group, and compared some clinical, radiological and anatomical variables. We analyzed the relationship between PLP and the following variables: age, sex, disc herniation level, disc herniation recurrence, body mass index (BMI), Modic changes, facet subluxation, preoperative lumbar pain and lumbosacral transitional vertebrae (LSTV). Risk factors for recurrent disc herniation was analyzed with the same methodology.

Results. Among 332 eligible patients, PLP was diagnosed in 99 (29.8%) patients. L5-S1 disc herniation level, recurrent disc herniation, obesity, Modic changes, and facet subluxation was independent risk factors for PLP after using multiple logistic regression analysis. We proposed a prognostic index for PLP based on these risk factors. The prognostic index classified the study participants into two groups: high and low risk of PLP after microdiscectomy. High risk patients according to the prognostic index had significant higher risk for PLP compared to patients with low risk. Women and patients under 50 years had an increased risk of suffering PLP but this did not reach statistical significance. Recurrent disc herniation was diagnosed in 60 (18.1%) patients. We found that obesity was significantly associated with recurrent disc herniation.

Conclusions. PLP after microdiscectomy is a frequent and understudied condition. We found that L5-S1 disc herniation level, recurrent disc herniation, obesity, Modic changes, and facet subluxation were risk factors for PLP. Obesity was a risk factor for recurrent disc herniation, a frequent complication after microdiscectomy. These results can help us to improve the knowledge about lumbar microdiscectomy outcomes