Análisis de factores que influyen en el pronóstico de pacientes con colecistitis aguda : Propuesta de un modelo predictivo de cirugía

Abstract

La colecistitis aguda es una patología frecuente en el mundo occidental y una causa habitual de consulta en urgencias. El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica, la cual debe realizarse en las primeras 72 horas. Sin embargo, en pacientes añosos y con comorbilidades, el manejo en ocasiones es controvertido. En estos casos, la colecistostomía percutánea y el tratamiento conservador son unas opciones eficaces y seguras. Las guías de Tokyo fueron creadas 2007 y posteriormente revisadas en 2013 para facilitar el diagnóstico y tratamiento en pacientes con colecistitis aguda incluyendo criterios clínicos, analíticos y de pruebas de imagen, así como, criterios para evaluar la gravedad del cuadro. Las guías de 2018, además, incorporan el índice de comorbilidad de Charlson, la clasificación ASA y la presencia de factores predictivos negativos para establecer la actitud terapéutica. Las guías WSES, en cambio, consideran que la colecistectomía laparoscópica precoz continúa siendo el tratamiento de elección en los pacientes mayores y de alto riesgo. OBJETIVOS El objetivo de nuestro trabajo es identificar aquellos factores que influyen en el pronóstico de los pacientes diagnosticados de colecistitis aguda, para contribuir en la elección de la mejor opción terapéutica en cada caso.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo retrospectivo en el que se incluyen los pacientes diagnosticados de colecistitis aguda en nuestro centro, un hospital de segundo nivel, en el periodo comprendido entre enero de 2014 y diciembre de 2019. RESULTADOS Nuestra serie se compone de 478 pacientes diagnosticados de colecistitis aguda, de los cuales 261 (56%) fueron hombres. La edad media fue de 65,8 años (rango: 78-96) y el índice de comorbilidad de Charlson medio de 1,33± 1,71. El ASA fue ≥III en un 52,5% (n:251). La gravedad del cuadro según las guías de Tokyo fue ≥ III en un 20,9%. De los pacientes diagnosticados de colecistitis aguda un 80.3% (n:384) fueron tratados por cirugía, un 10,3% (n: 49) por colecistostomía percutánea y un 9,4% (n:45) mediante manejo conservador. De los pacientes tratados quirúrgicamente, en un 93.5% (n: 358) se empleó el abordaje laparoscópico y en el 6.5% restante (n:25) el abordaje abierto. La tasa de conversión fue del 10.9% (n: 39). La estancia media hospitalaria fue menor en los tratados quirúrgicamente que con la colecistostomía percutánea o el tratamiento conservador: 6,28 , 12,46 ,10,75 días ,respectivamente. La mortalidad registrada fue: 2,6% en los tratados por cirugía, 10,2% los tratados por colecistostomía percutánea y 16% de los tratados de forma conservadora. Entre los factores implicados en el pronóstico de los pacientes con esta patología destacaron: la edad, el ICC, el ASA, la leucocitosis≥18000/mm3, la presencia de inflamación marcada, la presencia de disfunción orgánica y el tipo de tratamiento. CONCLUSIONES El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica precoz, incluso en pacientes ancianos y con comorbilidades, debido a que está asociada con una menor estancia hospitalaria y una menor tasa de recurrencias. Proponemos un modelo predictivo de cirugía el cual engloba la edad del paciente, el índice de comorbilidad de Charlson, la presencia de un ASA≥III y la presencia de disfunción orgánica, como herramienta para contribuir en la toma de decisiones.

INTRODUCTION Acute cholecystitis is a common pathology in western countries and a common cause of emergency visits. The treatment of choice is laparoscopic cholecystectomy, which should be performed within the first 72 hours. However, in elderly patients with comorbidities, management is sometimes controversial. In these cases, percutaneous cholecystostomy and conservative treatment are effective and safe options. The Tokyo guidelines were created in 2007 and revised in 2013 to facilitate the diagnosis and treatment of patients with acute cholecystitis including clinical, laboratory and imaging criteria, as well as assessment of condition severity. The 2018 guidelines also incorporate the Charlson comorbidity index, ASA classification and presence of negative predictive factors to determine the therapeutic approach. The WSES guidelines, on the other hand, consider that early laparoscopic cholecystectomy continues to be the treatment of choice in elderly and high-risk patients. OBJECTIVE The objective of our work is to identify those factors that influence the prognosis of patients diagnosed with acute cholecystitis in order to contribute to determining the best therapeutic option for each patient.

MATERIAL AND METHOD Retrospective descriptive study including patients diagnosed with acute cholecystitis in our center, a second-level hospital, between January 2014 and December 2019.

RESULTS Our study included 478 patients diagnosed with acute cholecystitis, of which 261 (56%) were men. The mean age was 65.8 years (range: 78-96), and the mean Charlson comorbidity index was 1.33 ± 1.71. The ASA was ≥III in 52.5% (n: 251). The condition severity according to the Tokyo guidelines was ≥ III in 20.9%. Of the patients diagnosed with acute cholecystitis, 80.3% (n: 384) were treated by surgery, 10.3% (n: 49) by percutaneous cholecystostomy, and 9.4% (n: 45) by conservative management. Of the patients treated surgically, laparoscopic approach was used in 93.5% (n: 358) and open approach in the remaining 6.5% (n: 25). The conversion rate was 10.9% (n: 39). The mean hospital stay was shorter in those treated surgically when compared to percutaneous cholecystostomy or conservative treatment: 6.28, 12.46, 10.75 days respectively. The mortality was: 2.6% in those treated by surgery, 10.2% in those treated by percutaneous cholecystostomy, and 16% in those treated conservatively. Among the factors involved in the prognosis of patients with this pathology, the following stood out: age, CCI, ASA, leukocytosis≥18000 / mm3, presence of significant inflammation, evidence of organ dysfunction and the type of treatment. CONCLUSIONS The treatment of choice for acute cholecystitis is early laparoscopic cholecystectomy, even in elderly patients with comorbidities, because it is associated with a shorter hospital stay and a lower recurrence rate. We propose a predictive model of surgery which includes patient age, the Charlson comorbidity index, presence of an ASA≥III and evidence of organ dysfunction, as a tool to contribute to the decision-making process.