Gastrectomía vertical laparoscópica y reflujo gastroesofágico : Estudio radiológico, manométrico y phmétrico. determinación de factores pronósticos

Abstract

Introducción: La cirugía bariátrica ha demostrado ser el tratamiento más eficaz y duradero de la obesidad y sus co-morbilidades. La Gastrectomía Vertical Laparoscópica (GVL) es la técnica más practicada en el mundo según los últimos registros. Su efectividad y seguridad han sido bien documentadas y estudios recientes avalan sus resultados, tanto a corto como a medio plazo. Sin embargo su relación con el Reflujo GastroEsofágico (RGE) es aún controvertida y por ello debe ser estudiada mediante pruebas funcionales.

Objetivos: Determinar, mediante cuantificación del RGE con pHmetría esofágica ambulatoria de 24 horas, si la GVL globalmente considerada, es una operación refluxógena o por el contrario se trata de una técnica quirúrgica que protege del RGE. Se trata de un estudio prospectivo, donde analizamos los datos epidemiólogicos, radiológicos, manométricos, y clínicos, tras la cirugía y las características de los subgrupos en función de la evolución pHmétrica particular de los pacientes. Identificar factores pronósticos epidemiológicos, y derivados de los test realizados para poder permitir predecir la evolución del RGE en el paciente obeso que se va a someter a una GVL. Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron 71 pacientes con OM, intervenidos por el Servicio de Cirugía General del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia entre los años 2013-2017, mediante una GVL. A todos los pacientes se le realizo preoperatoriamente y tras la GVL un estudio completo de RGE, comparando los datos antes y al año de la intervención. Asimismo, se separaron y estudiaron 4 grupos de pacientes según la evolución de RGE detectado en el postoperatorio y se realizó la búsqueda o identificación de factores pronósticos que nos pudieran predecir la evolución del RGE tras la GVL. Resultados: En relación a los datos ponderales, el IMC medio tras la GVL fue de 30.40±4.56, el %EPP de 67.48±14.60, y %PTP de 34.03±7.12. Tras la cirugía, se objetivo un aumento no significativo de pacientes sintomáticos, siendo la pirosis, el síntoma más frecuente. Y un aumento significativo en el consumo de fármacos antisecretores (70%) Los datos radiológicos y endoscópicos, mostraron un aumento significativo de HH en el postoperatorio (30 versus 13), y un leve aumento no significativo de lesiones inflamatorias (14% frente al 17%). En relación a las pruebas funcionales, los datos manométricos mostraron un descenso significativo en la presión del EEI (12.71±6.01) y de la amplitud de las ondas (97.37±39.76). Todos los parámetros estudiados en una pHmetría convencional, sufrieron cambios estadísticamente significativos tras la GVL en el sentido de hacerse patológicos, destacando el índice de DeMeester que de 24 pasa a 40, y el %pH menor de 4 que de 6.3% pasa a 9.25%. Por otro lado, obtuvimos una tasa de corrección del reflujo del 34.21%, una persistencia del RGE en casi el 47% de los pacientes, un RGE de novo de casi el 70% y una ausencia mantenida del RGE en el 30% de los pacientes. La presencia de una Phmetria positiva y una HH antes de la cirugía, se relaciona con mayor probabilidad de desarrollar RGE pHmetrico patológico tras la GVL. Conclusiones: La GVL es una técnica refluxógena, cuantificada por pHmetría esofágica de 24 horas. El reflujo gastro-esofágico postoperatorio se asocia con el aumento de la presencia de HH y con la disminución de la presión del EEI. Aunque la tasa de reflujo es mayor en el postoperatorio y el reflujo de novo es alta en nuestra serie, también existe un porcentaje considerable de pacientes en los que se negativiza una pHmetría positiva tras la GVL y otro grupo en el que la ausencia de reflujo patológico se mantiene tras la GVL, por lo que la presencia del mismo en el preoperatorio no debe ser una contraindicación de esta técnica. En relación a los factores pronósticos preoperatorios predictivos de presentar una pHmetría positiva tras la cirugía, solo hemos identificado la presencia de una HH y una pHmetria positiva antes de la cirugía.

Introduction Bariatric Surgery has proven to be the most effective and long-lasting treatment for obesity and its comorbidities. Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) has become the most frequently performed bariatric procedure around the world according to date. Its effectiveness and safety have been well documented and recent studies support its results, both in the short and medium term. However, its relationship with Gastroesophageal Reflux (GER) is still controversial and therefore must be studied through functional tests.

Objectives: Determine, by quantifying GER with 24-hour pH monitoring, if the LSG globally considered is a refluxogenic operation or, on the contrary, it is a surgical technique that protects against GER Analyze epidemiological, radiological, manometryc, and clinical data after surgery and the characteristics of the subgroups based on the particular pH monitoring evolution of the patients. Identify epidemiological prognostic factors, and those derived from the tests carried out in order to be able to predict the evolution of GER in the obese patient who is going to undergo LSG. Patients and Methods: A prospective study was carried out that enrolled 71 patients with OM, operated by the General Surgery Service of the Virgen de la Arrixaca Hospital in Murcia between the years 2013-2017, through a LSG. All patients underwent a complete GER evaluation preoperatively and after LSG, comparing the data before and one year after the intervention. Likewise, 4 groups of patients were separated and studied according to the evolution of GER detected in the postoperative period and the search or identification of prognostic factors that could predict the evolution of GER after LSG was carried out.

Results: In relation to the weight data, the mean BMI after the LSG was 30.40 ± 4.56, the% EWL was 67.48 ± 14.60, and the % TWL was 34.03 ± 7.12. After surgery, a non-significant increase in symptomatic patients was observed, being the heartburn the most frequent symptom. And a significant increase in the consumption of antisecretory drugs (70%). Radiological and endoscopic data showed a significant increase in HH in the postoperative period (30 versus 13 patients), and a slight non-significant increase in inflammatory lesions (14% versus 17%). Regarding functional tests, manometryc data showed a significant decrease in LES pressure (12.71 ± 6.01versus 15.81±5.58) and wave amplitude (97.37 ± 39.76 versus 104.75±40.57). All the parameters studied in a conventional pH monitoring underwent statistically significant changes after the LSG in the sense of becoming pathological, highlighting the DeMeester Score that goes from 24 to 40, and the % pH lower than 4 that from 6.3% goes to 9.25%. On the other hand, we obtained a reflux correction rate of 34.21%, a persistence of GER in almost 47% of patients, de novo reflux of almost 70% and a sustained absence of GER in 30% of patients . The presence of a positive pH monitoring and the presence the HH before surgery is related to a higher probability of developing pathological pH monitoring after LSG. Conclusions: LSG is a refluxogenic technique, quantified by 24-hour pH monitoring. Postoperative gastroesophageal reflux is associated with an increased presence of HH and a decrease in LES pressure. Although the de novo reflux rate is high in our series, there is also a considerable percentage of patients in whom the positive pH monitoring is negative after LSG and another group in which the absence of pathological reflux is maintained after LSG, therefore that its presence in the preoperative period should not be a contraindication to this technique. Regarding the preoperative prognostic factors predictive of having a positive pH monitoring after surgery, we have only identified the presence of a HH and a positive pH monitoring before surgery.